1、关节镜下治疗痛风性关节炎,宜昌市夷陵医院骨科,周宏斌,定义：痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组临床症候群。临床特点：以高尿酸血症为主要特征；表现为关节的急慢性炎症，痛风石形成和关节畸形；并可发生泌尿系结石及痛风性肾病。痛风性关节炎常成为首发症状,痛风的流行病学,过去，痛风多发于欧美等发达国家，发病率约1%； 近年，随着经济发展及饮食结构的调整，我国痛风的患病率直线上升； 痛风病以中老年男性为主，已出现年轻化趋势； 可能与年龄、性别、种族、家族遗传、环境及职业因素和一些疾病有关（肥胖，高血脂高血压）。,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉
2、积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,排出减少合成增加二者皆有,痛风病程分期,按照痛风的自然病程可分为： 急性期 间歇期 慢性期,痛风性关节炎,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风关节炎的发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,痛风急性发作诱因,饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后35天） 放疗,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,痛风性关节炎临床特点,急、快、重、单一
3、、非对称第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风临床表现,实验室检查,血尿酸、相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线骨质破坏,治疗目的,1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发
4、，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4. 治疗其他伴发的相关疾病。,一般治疗,低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗,不同食物嘌呤的含量,根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类: 无嘌呤食物 低嘌呤食物：每100g嘌呤含量75mg 中嘌呤食物：每100g嘌呤含量75150mg, 高嘌呤食物：每100g嘌呤含量150 1000mg 。 食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果,嘌呤含量少或不含嘌呤的食物
5、 精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米 卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆 各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类 各种水果及干果类 各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等 各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等 嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品,嘌呤含量75150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产 熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、 扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等) 嘌呤含量1501000mg 动物肝脏、
6、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅,急性痛风性关节炎的药物治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱 (colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids),间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日12次或NSAIDs 最小有效剂量，1个月-6个月,关节镜检术的应用,近年来，关节镜因其具有创伤小、恢复快、不良反应少等特点，广泛应用于诊断治疗痛风性关节炎,操作注意事项,对形态
7、异常处多点取材送病理检查；将增生滑膜组织予以刨削及软骨碎屑的清理；对软骨、韧带及半月板上的尿酸盐结晶用花生米尽可能去除干净；,操作注意事项,对于软骨表面牢固附着的结晶不求广泛彻底清除，以免损伤软骨；注意保护前、后交叉韧带及半月板。,术中所见,滑膜,软骨,半月板,典型病例,男 35岁 右膝关节肿胀10天，血尿酸 516 mol/l,切除滑膜及晶体,切除滑膜及晶体,切除滑膜及晶体,术后处理,对膝关节予以弹力绷带包扎患膝冰敷48小时术前术后均给予常规预防感染治疗；,术后处理,术后可行股四头肌等张收缩锻炼、直腿抬高训练、踝泵训练；术后三天下床活动，行膝关节CPM持续被动功能锻炼,对症内科用药（秋水仙碱
8、、NSAID、糖皮质激素等）控制症状迅速，但毒副作用大降尿酸药物无抗炎镇痛作用，且可能加重炎症反应降尿酸及对症用药无法将痛风结石直接排除体外,普通开放手术创伤大，感染机会大，常规器械不易将痛风结石清除干净，不能早期行功能锻炼关节腔冲洗无法清除紧密附着的尿酸盐结晶,切口小、手术创伤小 手术时间短、感染机会小 早期功能锻炼，术后并发症少 关节功能恢复满意 住院时间减少,关节镜下清理术之所以达到药物治疗及关节腔冲洗难以达到的效果，因为此方式迅速清除关节腔内尿酸盐结晶，迅速改善关节内环境，缓解了高浓度尿酸盐刺激下引起的炎症反应，恢复了关节软骨的光洁度及正常代谢过程。,讨论,痛风关节炎关节镜下手术滑膜的处理？痛风结石在软骨附着如何清除且不损伤软骨面？,术后是否行关节腔冲洗以及冲洗液的配制？术后行关节功能锻炼的时间及强度？,讨论,谢谢！,欢迎讨论,
