1、人伤案件赔偿项目核损实务,对于交通事故中涉及人身损害的案件，主要是依照中华人民共和国道路交通安全法（以下简称交通安全法）和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释法释（2003）20号 （以下简称法释）规定的赔偿范围、项目、标准以及保险合同的约定，在保单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。,前 言,一、医疗费的审核二、康复费及整容费的审核三、误工费的审核四、护理费的审核五、交通费的审核六、住宿费的审核七、住院伙食补助费的审核,常用审核项目,八、营养费的审核九、被扶养人生活费的审核十、残疾赔偿金的审核十一、残疾辅助器具费的审核十二、丧葬费的审核十三、死亡赔偿金的审核十四、精神损失费的
2、审核,一、医疗费的审核,医疗费：结合保险合同中约定的 “医药费按照当地社会基本医疗保险范围内的标准确定”进行审核。就诊医院：法释中对就诊医院和转院没有限制性的条文，故保险公司应提前介入调查处理，提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医。,具体项目的审核,1、挂号费2、自购药品和器材 3、医药费（参照当地医保目录或医保网）4、检查费（CT、MRI）5、血制品 6、诱发疾病和再次受伤治疗的费用7、医疗服务设施费用（取暖费、空调费）8、救护车费和救护出诊费9、后续治疗费（颅骨修补、取内固定材料）10、手术材料费 （钢板、钛板、种植牙？）,二、康复费及整容费的审核,法释第十九
3、条第二款规定：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。,康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。整容费，原则上只承担面部必须的整容费。其范围是：前额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、腮腺咬肌部和耳部，但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。 如果伤者因面部疤痕评残而同时又索赔面部整容费，原则上，两项赔偿项目只能二选
4、一。,三、误工费的审核,误工费是指伤者因伤治疗期间甚至恢复期间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自出险之日至死亡的抢救期间，不能生产、劳动和经营而减少的收入，以及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工损失。,法释第二十条 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。,1、非持续性
5、误工：、“无收入的”，是指本人生活来源主要或全部依靠他人供给，或偶然有少量收入，但不足以维持本人正常生活的。原则上没有误工收入的减少不赔付误工费，但有主张误工费的权利。 、有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入的，误工费不予赔偿（如教师、公务员、警察等）。、对于受害人属于城市户口，达到退休年龄的无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。,报案号为：伤者：顾XX，男，63岁。被保险人理赔时提供了顾XX在上海贝丝宝卫生用品有限公司工作的收入减少证明，索赔误工费6000元。经调查该公司已于2006年停止生产，与被保险人沟通
6、后，同意不赔误工费。,2、因伤致残而持续性误工因伤致残的，误工时间可以计算至定残之日的前一日。因伤致死的，误工时间计算至死亡之时止。定残日是指伤残鉴定机构对受害人的残疾程度或残疾等级出具鉴定意见之日。,3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间在实务中可参照处理交通事故调解相关规定处理，原则上不超过三人乘三天，具体事宜可根据当地情况进行协商解决。,四、护理费的审核,护理费：是指事故受害人的人身受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护理人数等确定金额。 护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理。,法释第二十一条
7、规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。,护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。,护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理。 生活自理范围主要包括以下五项： （1）进食
8、；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。,（一）护理依赖的判定,护理依赖的程度分三级：五项均需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需护理者为大部分护理依赖，五项中有一项需护理者为部分护理依赖， 一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以不给予护理。,（二）护理费的计算标准,当护理人员有收入的时候，参照误工费的规定计算。 护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。 对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算。,（三）护理人数的确定,根据法释规定护理人数原则上为一人，但在医疗机
9、构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参照意见确定护理人数，最多不超过二人。医疗调查人员应随时跟踪以确定实际护理情况，以合理确定护理人数。对于在重症监护（ICU）期间，由于非医护人员一般不能进入，故在此期间原则上没有护理人员。,（四）护理期限的确定,护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。 受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。,1、受到一般伤害的人员，原则上只考虑住院期间护理费用，对出院后一般不予以考虑。2、受伤致残的人员，对于暂时丧失生活自理能力的，计算时间应到治疗后恢复生活
10、能力时止。3、致残不能恢复生活自理能力的，可以考虑将伤者受伤时的年龄与受诉法院所在地的人均期望寿命相比较（多数以75岁为参照年龄），用人均期望寿命减去伤者受伤时的年龄，再结合伤者的身体健康因素进行适当调整后，确定一个期限，但最长不能超过二十年。,（五）护理期限的审核要点,4、对有既往病史的伤者，受到伤害后使旧病复发或加重，护理期限一般可考虑至外伤治疗终结时为止。如能证明伤害确对旧病复发或加重起决定因素的，其护理期限可以适当延长。5、对高龄期的老人，由于生活自理能力逐年下降，加之疾病的困扰，已丧失部分生活自理能力，一旦受伤就涉及护理问题，护理期限原则上以外伤治疗终结时间为止。但也可根据其年龄、伤
11、情，协商确定一个护理期限。,伤者重度颅脑损伤，被评定为植物状态，一级伤残。法院判决承担终身护理20年，护理费240900元。焦点：1、植物状态一般生存期较短，赔付20年是否合理?处理过程：1、上级核损人员提出疑问，并指导进行协商时，中支工作人员态度不积极，有畏难情绪，在未进行任何处理的情况下即不负责任的在系统内留言说不能协商。2、对伤者伤情跟踪不利。此案后经核实，在法院判决期间伤者已经死亡，因此不用赔付护理费。,案情简介,此案经多次努力最终成功核减228319.13元，为公司挽回了重大损失。 思考:如何加强队伍建设，提高他们的专业技能和执行力,如何加强人伤案件的前期介入等是当前急待解决的问题,
12、处理意见,五、交通费的审核,法释第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。,交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。 法释中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。,（一）以正式票据为凭，与就医地点、时间、人数、次数相符合。 （二）交通费的主体：是伤者和陪护人员或死者亲属。（三）计算标准：原则上参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标准。,交通费的审核要点,（四）外地亲属办理丧葬事宜的：按火车
13、票价承担；死者直系亲属在国外的，可以承担经济舱的飞机票，一般应承担单程费用，且必须持有效证明。（五）承担人数：原则上受伤人员在转院治疗时期承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限。,六、住宿费的审核,住宿费分为二个部分：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。,住宿费的审核要点,（一）必须以合规的正式发票为凭据。（二）必须是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院而发生的。（三）住宿费必须是合理的部分，亲属异地探视的住宿费不应承担。,（四）死者亲属办理丧葬事宜的
14、住宿费应是在死者居住地之外的事故发生地发生的住宿费用。原则上按照死者亲属的人数不超过三人，时间不应超过三天。（五）住宿费的核定还应该考虑就近原则，即住宿地距离就治医院较近。原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算，也可按治疗地的标准计算；对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承担，以一人为限。,七、住院伙食补助费的审核,（一）住院伙食补助费仅限于住院的受害人。（二）伙食补助费的标准：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原则上应以住院地的标准为限。,八、必要的营养费的审核,营养费是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营
15、养素的要求，必须增加营养品作为对身体补充所支出的费用。对于伤害情况较为严重的受害人，或者年龄较大或者较小的受害人，可以根据伤残情况、治疗机构意见决定是否予以赔偿。,几种常见的营养费赔偿类型供参考： （一）受害人身体受到伤害后不能进食的，不论其年龄大小都应该有营养费。（二）损伤性大出血、大手术、失血性休克等，可以考虑营养费。,（三）对于外伤引起精神障碍的，如果伤者不能进食，消瘦、机体衰竭的应该补充一定的营养，防止并发症出现。（四）受害人在受到伤害之前就患有严重疾病，损伤后致使原来旧病加重，根据损伤后的实际情况很需要补充营养，营养费承担一部分较为合理。,九、被扶养人生活费的审核,法释第二十八条规定
16、:被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。,被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额” 。,（一）被扶养人的确定1、受害人依法应
17、当承担扶养义务的未成年人 2、受害人依法应当承担扶养义务的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属,（二）共同扶养人的确定共同扶养人是指与扶养人具有同样法律意义上，依照法律规定对同一被扶养人承担扶养义务的人。,对于受害人伤残情况下，法院认为必须赔偿被抚养人生活费的案件，如果受害人没有做丧失劳动能力程度鉴定，可选择伤残等级作为计算标准。计算被抚养人生活费时，需乘以伤残等级比例，一级乘100%，二级乘90%，三级乘80%，依此类推。伤残不等于劳动能力丧失，如面部瘢痕可致残，但一般不影响劳动能力。如果受害人请求受害人的被抚养人生活费，可先对受害人进行劳动力评估，必要时可申请劳动能力鉴定，再根据鉴定结
18、果确定是否赔付及赔付比例。,十、残疾赔偿金的审核,残疾赔偿金是对因残疾而导致的劳动能力丧失所给予的财产损害性质的赔偿，劳动能力的丧失程度或伤残等级作为赔偿的基本依据，在治疗终结后，应当由具有评估资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。伤残鉴定机构应当依照中华人民共和国国家标准GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定（以下简称伤残标准）进行交通事故伤残等级评定。,司法解释第二十五条规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的
19、，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。,残疾金在理论上采取“劳动能力丧失说” ，根据因伤致残的受害人全部或部分丧失劳动能力的情况，计算其未来的收入损失。赔偿期限按照二十年固定期限，实行定型化赔偿。同时法释对残疾金原则上采取“劳动能力丧失说”，但也考虑了赔偿权利人收入与否的实际情况。,（一）残疾赔偿金的理论基础,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。在计算残疾金时需要乘以伤
20、残等级比例，一级乘100%，二级乘90%，三级乘80%，其他以此类推。,（二）残疾赔偿金的计算,按国家有关司法鉴定规定，具有交通事故伤残评定资格机构出具的鉴定报告才能被予以认可。并参照道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）进行定残。如发现伤残评定明显不合理，可向鉴定机构或法院申请重新鉴定。,（三）伤残鉴定的依据,（四）残疾赔偿金审核实务,“按受诉法院所在地”确认赔付标准的理解。如果构成残疾的条件与治疗时间的长短没有关系的提前进行的伤残定级，可予以认可。 如续医费与伤残评定无关，可计算赔偿。按城镇标准计赔，须提供城镇户籍证明，或其他能证明其户籍性质和年龄的材料。,十一、残疾辅助
21、器具费的审核,残疾辅助器具是因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配制的生活自助器具，如瘫痪后购买的轮椅、截肢后购买的假肢、失明后安装的义眼、听力减弱购买的助听器等。,法释第二十六条规定: 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。,(一) 残疾辅助器具费的赔偿标准有两个：1、普通适用器具的合理费用标准。2、参照辅助器具配制机构意见确定合理费用标准。（二）辅助器具的更换周期与赔偿期限：1、对残疾辅助器具的配制出具
22、鉴定意见的机构：民政部门的假肢与矫形康复机构。 2、合理确定费用标准。3、核定残疾辅助器具的赔偿年限时，应考虑受害人的年龄和实际伤情。,上海常用假肢参考价格,伤者59岁，法院按25800元/次，更换5次，共计赔付129000元，最终核减54000元。,十二、丧葬费的审核,丧葬费是指安葬受侵害死亡的自然人的遗体所应支出的费用。 法释第二十七条规定:丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 丧葬费用中包括了丧礼费、停尸费,尸体整容费,火化费（土葬费）及治丧期间的有关人员的吃住、停尸费交通费等一切费用。,十三、死亡赔偿金的审核,司法解释第二十九条规定： 死亡赔偿金按照受
23、诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。,关于户籍性质的审核,1、需户口簿或户籍证明的原件2、农村户籍按城镇赔付，需严格按照经常居住地和主要收入来源地均为城市的标准。3、以上证明均需验原件,十四、精神损失费的审核,司法解释第十八条规定： 受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。,作业：,1、营养费给付依据与标准是？2、残疾辅助器具费的审核要点？3、被扶养人生活费的审核要点？,谢 谢！,
