1、1,温病学多媒体教学课件 暑 温,2,病案举例 万，男，12岁，学生。于2008年9月22日就诊。急诊号：1537。 病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。 检查：体温40.3，脉搏118/分，白细胞计数：总数12000/mm3, 中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。,3,思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择
2、处方。,4,一、概述 1、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的急性外感热病，发于夏季。,2、类型：暑温本病 暑温兼证 暑温兼湿 冒暑、暑秽、暑厥、 暑温类证：暑风、暑瘵等,5,3沿革 （1）早在内经，把暑病作为冬季感寒，寒邪内伏，至夏而发的伏邪温病。如素问热论云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”（2）金匮痉湿暍病脉证治说：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”，指出了暑邪为病的表现，并还谈到了具体治疗。（3）丹溪心法中暑三指出“夏暑乃夏月炎暑也，盛热之气也，有冒、有伤、有中三者。有轻重之
3、分，有虚实之辨。”（4）张景岳把暑病分为阴暑和阳暑两类，他说：“阴暑者，因暑而受 寒者也。”“阳暑者，乃因暑而受热者也。” （5）喻嘉言认为暑病概属新感，并非伏寒化热所致。 （6）吴鞠通在温病条辨首立暑温病名，他说：“署温者，正夏之时，署病之偏于热者为暑温。” （7）明清时期还出现了治暑的专书，如张风逵的伤暑全书、周禹载的温热暑疫全书等，,6,4与现代医学关系,根据暑温的病证特点和临床表现，西医疾病中发生于夏季的流行性乙型脑炎、钩端螺旋体疾病，登革热和登革出血热等急性传染病，以及夏季的其他发热性疾病，如小儿夏季热、流感、中暑等，均可参考本病进行辨证论治,7,二、病因病机,1、病因：暑热病邪 挟
4、湿 暑湿病邪 2、发病条件： 天气炎热 外界条件 天暑下逼，地湿上蒸 贪凉受泠 兼受外寒体内条件 元气素虚饮食起居失常，湿邪内生,8,3 病机要点,（1）发病特点：发病径见阳明气分里热证。（因暑性炎热酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快 叶天士：“夏暑发自阳明” ） （2）病理特点：耗气伤津，易闭窍，动风，津气欲脱 （3）传变特点：急速、多变邵仙根：“暑之伤人，不拘表里，不以渐次，不论脏腑” （4）后期：后遗症,第三节 暑温,9,病理传变,第三节 暑温,10,三诊断要点,1多发于夏至、处暑之间 2起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等阳明气分热盛证候 3本病传变快，变化多，极易产
5、生津气欲脱，闭窍，动风动血等危急证候 4.后期可见气阴亏虚，正虚邪恋或气津两伤证候，或有后遗症。 鉴别诊断：湿温；中暑；冒暑；疟疾；疫毒痢,第三节 暑温,11,鉴别诊断：,1. 湿温 湿温多发生于夏秋季节，由感受湿热病邪所致，起病较为缓慢，初起以恶寒、身热不扬，头重痛，身重肢倦，脘痞苔腻等邪遏卫气的湿重热轻证候为主要表现；湿温以病势缠绵，脾胃为病变重心，邪多留恋气分，发热难退，病程较长为特征。湿温与暑温鉴别并不困难。,12,2. 中暑 中暑亦是夏季常见暑病，由卒中暑热或感受暑湿秽浊之气所致，以陡然昏倒，不醒人事或突然烦躁神昏为主要表现,神志较易苏醒.本病和暑温之暑入心营证候颇为相似；暑温之暑入
6、心营，多为暑热病邪由气分深入心营所致，神昏不如中暑陡然，其恢复较困难。 3. 疫毒痢 疫毒痢与暑温发病季节相同，其起病突然，热盛动风，内陷心包甚则内闭外脱等，与暑温往往不易鉴别。二者主要靠实验室检查，如脑脊液检查，盐水灌肠或大便检查，方能作出鉴别。4冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主； 5暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。,13,辨证论治 治则：清暑泄热 治疗大法： 初用辛凉辛寒清气、涤暑泄热 继用甘寒甘寒清热生津益气 再用酸泄酸敛甘酸益气敛津、 酸苦泄热 注意：生痰动风闭窍治疗 王伦：“治暑之法，清心利小便最好”,14,1、气分证治 （1）暑入阳明 症状：壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，
7、齿燥，或背微恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。 辨证要点：“四大”证。 治法：清暑泄热，如津气受伤兼益气生津 方药：白虎汤、白虎加人参汤,15,若阳明热盛，气热淫肝，出现头痛剧烈、呕吐、手足微微抽动或项部发硬等动风之象，可选加止痉散（全蝎，蜈蚣，地龙，僵蚕）或蝉衣、羚羊角、菊花、钩藤等息风止痉药加入汤剂中。若暑热夹湿而见胸痞、呕恶、苔黄腻，可加藿香、佩兰芳香化湿，半夏、黄连苦泄燥湿。若兼有湿遏卫表而见微恶风寒、发热无汗者，可加藿香、大豆卷、银花、连翘以疏解表邪。,16,（2）暑伤津气 症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。 辨证要点：暑热较盛而津气两伤较甚 治法：清热涤暑，益气
8、生津 方药：王氏清暑益气汤 清涤暑热：西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶； 益气生津：西洋参、石斛、麦冬、粳米,17,（3）津气欲脱 症状：身热已退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大。 辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大（血压下降） 治法：益气敛津，生脉固脱 方药：生脉散 人参大补元气，麦冬五味子 酸甘化阴，使元气得固,18,（4）暑湿困阻中焦 症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。 辨证要点：见于病之初， 治法：清阳明热，化太阴湿 方药：苍术白虎汤加减 （湿甚可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等）,19,（5）暑湿弥漫三焦 症状：身壮热，面赤耳聋，胸闷，咳痰带血，脘痞，不甚渴饮，小便短赤，下利稀水，舌
9、红赤苔黄滑。 辨证要点：见上中下三焦症状。 治法：清热利湿、宣通三焦 方药：三石汤 杏仁宣开上焦肺气， 石膏、竹茹清泄中焦邪热， 滑石、寒水石、通草清利下焦湿热 银花、金汁涤暑解毒,20,2、营血分证治 （1）暑伤肺络（暑瘵） 症状：身灼热，烦渴，头目不清，骤然咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。 治法：凉血解毒、清络宣肺。 方药：犀角地黄汤加银翘散 （方中去荆芥、豆豉、薄荷等，如有阳气外脱之象，应及时用补气固脱法。）,21,（2）暑入心营 症状：灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥） 辨证要点
10、：营分证热闭心包 治法：清营泄热，清心开窍 方药：清营汤、安宫牛黄丸等； 可配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用红灵丹、行军散等成药。,22,（3）暑热动风（暑风、暑痫） 症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。 辨证要点：发生于高热之后，如抽搐持续则预后不良，或易留下后遗证。 治法：清泄暑热，息风定痉。 方药：羚角钩藤汤,23,方药 羚角钩藤汤。 羚羊角咸寒，凉肝息风 。 钩藤甘微寒，平肝息风，透散肝热。 桑叶、菊花甘苦微寒，轻清宣透肝热。 茯神宁心安神贝母，竹茹清肝胆郁热，化痰通络 【加减】兼颈强加葛根；兼抽搐甚加全蝎、地龙、蜈蚣（止痉散不可过量）；兼
11、昏闭，加“三宝”，或加菖蒲、郁金；兼痰盛，加竹沥、姜汁、瓜蒌、贝母。,24,（4）暑入血分 症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。 辨证要点：多从气营分证发展而来，主症为“动血”。 治法：凉血解毒，清心开窍。 方药：神犀丹合安宫牛黄丸 犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄芩、生地、玄参凉血解毒 天花粉（生地、玄参）养阴生津 豆豉（紫草、生地）凉血透斑 石菖蒲化痰开窍,25,3、后期证治 （1）暑伤心肾 症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，苔黄燥。 辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。 治法：清心火，滋肾水 方药：
12、连梅汤 黄连苦寒清心火 乌梅配合黄连酸苦泄热 配合生地、麦冬酸甘化阴 生地、麦冬、阿胶甘寒养阴,26,本方为伤寒论黄连阿胶汤去黄芩、芍药、鸡子黄，加乌梅、生地、麦冬而成。体现暑温后期“酸泄酸敛”的治法。全方五味，共收清心滋肾之功。 连梅汤与黄连阿胶汤相比，都为治在心肾，但两方主治、功用有所不同。,27,（2）余邪未净，痰瘀滞络,28,治法：清解余邪，化痰祛瘀， 方药：三甲散加减。 地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕通络化痰 柴胡配合鳖甲入阴以透邪 桃仁活血破瘀三甲散方可随证活用，余热未清者，加青蒿、地骨皮、白薇清透余邪；痰瘀滞络、肢体不遂，加胆星、白附子、乌梢蛇、红花、赤芍、白芥子等祛风化痰、祛瘀通
13、络。 对于发病半年以上，留下后遗症的患者，除内服药物治疗外，还可配合针灸、按摩、理疗，以及肢体功能锻炼和智力与语言锻炼。,29,附： (一)冒暑 暑月感冒,30,1、暑湿内蕴，寒邪束表 症状：发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。 辨证要点：表寒证暑湿内蕴 治法：疏表散寒，涤暑化湿 方药：新加香薷饮 香薷辛温散寒，祛暑化湿 厚朴燥湿和中，理气开痞 银花、连翘清热涤暑 扁豆花清暑散邪（吴鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为最。”）,31,2、暑热挟湿，犯于肺卫 症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。 辨证要点：以肺气失宣为主要特点，病位在肺卫。 治法：涤暑清热，兼化湿宣肺。 方药：
14、雷氏清凉涤暑法 青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣清涤暑热，透邪外达； 滑石、甘草、茯苓、通草泄热利湿 （咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等）,32,(二)暑秽 症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。 病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清窍 治法：芳香辟秽，化湿涤浊 方药：藿香正气散， 突然神昏可用通关散搐鼻取嚏； 呕恶闷乱者，服用玉枢丹,33,病案举例 万，男，12岁，学生。于2008年9月22日就诊。急诊号：1537。 病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生
15、抽搐，急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。 检查：体温40.3，脉搏118/分，白细胞计数：总数12000/mm3, 中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。,34,思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。,35,参考答案 1、病名：暑温 2、病因：暑热病邪 3、病机：暑热犯于心营，神机失运，肝风欲动 4、治法：清心凉营泄热，开息风 5、选方：清营汤加至宝丹,36,1. 如何认识“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”？各种治法的代表方和所主病证是什么？答案 2. 什么是暑厥、暑风？暑厥、暑风的主要表现和治法如何？ 3. 黄连阿胶汤、连梅汤如何鉴别？ 4. 暑入血分证病机和临床表现是什么？ 复习思考题 1. 暑温是一种什么样的温病？“夏暑发自阳明”有什么含义？ 2. 暑温病理过程中“风、痰、热、瘀”可导致哪些临床表现？ 3. 暑温后期，余邪未净，痰瘀滞络证应怎样治疗？三甲散加减方用于暑温后期的治疗应怎样随证化载？,
