1、1,安全本质认知安全管理三大心理误区认知及对策,山东大学 雄 伟 （副研究员）（0531）86358605 139641467772012年09月24日,现代安全生产管理基础理论知识,2,课程目的,提升安全生产管理认知水平先讨论两个问题？（有效性与认知深度本质性认知）鱼 与 渔,3,1.2关于安全生产方针,安全第一，预防为主，综合治理统帅和灵魂 根本途径 手段和方法,4,2.前言,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限
2、公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。,5,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,事故现场,6,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,此次事故中不仅有243人因硫化氢中毒死亡，另有累计2.6万多人因硫化氢中毒（受伤），65632多人被紧急疏散撤离，直接经济损失9262.71多万元。法庭公诉书中记载了这悲惨的一幕：公路上，水井边，山坳里，到处都是尸体，更有一家几口还在睡梦中就永远闭上了双眼,7,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控
3、事故,为事故死亡者默哀,8,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,为243位井喷事故死难者默哀3分钟2004年1月10日,重庆开县的父母官佘明哲,想起243位在“12.23”井喷特大事故遇难的父老乡亲时,他哭了。,9,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,2004年1月10日,一位少年站在重庆开县高桥镇被“12.23”井喷特大事故火焰烧焦的土地上，他的旁边已经开始动土，准备树立起一座告慰死难者亡灵的纪念碑。,10,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,警示钟,11,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,由当
4、地干部组成的工作组在重庆开县“1223”井喷事故重灾区银山村统计灾民损失情况。,12,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等6人移交司法机关处理（已被依法逮捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等28人相应的党纪、行政处分。,13,案例一：重庆市开县“12.23”特
5、别重大天然气井喷失控事故,在重庆开县井喷事故庭审现场。法庭进入举证阶段，当公诉机关出示井喷事故尸检报告和现场勘验图片时，面对井喷酿成的悲剧，6名被告人中惟一的女性肖先素（录井员）潸然泪下。,14,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,（一）直接原因 （6点） 1起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。 2长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。 3起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻
6、杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作用。,15,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,4未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。 5违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。 6未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。（关于标准问题
7、？）,16,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故,（二）管理原因 （4点） 1安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。2工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。3事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。,17,案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井
8、喷失控事故,4高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。,18,2007年8月16日至18日，华源矿业集团所在地新泰市的柴汶河上游突降大暴雨，降水量主要集中在17日凌晨2时至下午15时，从而导致山洪暴发，柴汶河水位暴涨并漫溢，冲毁了约65m的柴汶河河岸。
9、 （自然灾害）煤矿溃水事件发生，矿井迅速被淹，湍急的水流冲击力极大，避灾路线均被水流堵死，要想从垂直深度达1100多米的矿井下逃生到井口，距离是11000多米，井深路远，道路难行，矿工逃生极为困难，最后，有172名矿工丧生。,案例：山东华源矿业矿井进水事故,案例二：山东华源矿业矿井进水事故,19,案例：山东华源矿业矿井进水事故,案例：山东华源矿业矿井进水事故,案例二：山东华源矿业矿井进水事故,20,案例：山东华源矿业矿井进水事故,案例二：山东华源矿业矿井进水事故,21,案例：山东华源矿业矿井进水事故,案例二：山东华源矿业矿井进水事故,22,案例二：山东华源矿业矿井进水事故,23,案例二：山东华
10、源矿业矿井进水事故,经调查认定：这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难虽然这起事故灾难是由严重自然灾害引发的，但也暴露出有关地方政府、部门和企业在应对极端天气造成的严重自然灾害、防范生产安全事故等方面存在的突出问题。山东省有关方面按照“四不放过”的原则，依法依纪对26名责任人员追究责任。其中，对山东华源矿业有限公司董事长等6人移交司法机关追究刑事责任。董事长及副总经理被以重大责任事故罪判处7年有期徒刑。,24,案例二：山东华源矿业矿井进水事故,事故反思：企业的生产安全与环境安全条件密切相关。必须充分考虑到环境条件对企业安全生产的影响作用。进一步引发的思考： 间接与次生危害问题,25,案例四：洛阳
11、“1225”特大火灾事故,2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，死亡309人 直接经济损失275万元经济赔偿1550万元人民币 ？,26,27,2.前言,案例四：洛阳“1225”特大火灾事故,消防人员清理一楼大厅,28,2.前言,案例四：洛阳“1225”特大火灾事故排长队等候辨认遗体的人们,29,2.前言,案例四：洛阳“1225”特大火灾事故一位刚得到儿子才13天的小伙子在洛阳大火中不幸丧生,30,2.前言,案例四：洛阳“1225”特大火灾事故死难者家属邓世太沉痛回忆妹妹遇难经过,向记者展示妹妹的照片,31,2.前言,案例四：洛阳“1225”特大火灾事故洛阳特大火灾案开
12、庭 23名被告人受审,32,2.前言,案例四：洛阳“1225”特大火灾事故,事故主要经过 2000年12月初，东都分店在装修时,已经将地下第一层大厅中间通往地下第二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日19时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下第二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。电焊施工人员发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离
13、现场，并订立攻守同盟。,33,2.前言 案例四：洛阳“1225”特大火灾事故,在现场的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北楼梯间向上蔓延（地下第二层大厅东南角的实门关闭，西南、东北、西北角的门为铁栅栏门，着火后，西南角的门进风，东北、西北角的门过烟不过人）。由于地下第一层至地上第三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到第四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯
14、上锁，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡。,34,2.前言 案例四：洛阳“1225”特大火灾事故,经济赔赏工作 政府按遇难者人均1万元拨出救助资金308万元（东都商厦娱乐城业主张建国不予发放）；社会捐助资金按遇难者每名1万元发放；在职的159名遇难者，其丧葬补助费和抚恤金由所在单位按国家规定每名遇难者发放6700元，149名无职业者按每名5000元从社会捐助金中发放。政府救助、社会捐助和抚恤金3项相加，每名遇难者不低于25000元。丹尼斯量贩按每名遇难者5万元、受伤者每人3000元一次性赔偿，共赔偿1550万元人民币。,35,国务院令第493号生产安全事
15、故报告和调查处理条例规定：,36,2.前言,2.1 严峻的安全形势据国家统计局中华人民共和国2009年国民经济和社会发展统计公报9年全年 生产安全事故死亡8.3万（83196）人，比上年下降8.8。 亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.248人，下降20.5； 工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.4人，下降14.； 煤矿百万吨死亡人数为0.892人，下降24.5。 全年共发生道路交通事故23.8万起，造成6.8万人死亡，27.5万人受伤，直接财产损失9.1亿元； 道路交通万车死亡人数为3.6人，减少0.7人。,37,2010年全国全年事故四项指标统计,中华人民共和国20
16、10年国民经济和社会发展统计公报全年各类生产安全事故共死亡79552人，比上年下降4.4% 亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.201人，下降19.0%； 工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.13人，下降11.3%； 道路交通万车死亡人数为3.2人，下降11.1%； 煤矿百万吨死亡人数为0.749人，下降16.0%。2011年全国全年事故四项指标统计,中华人民共和国2010年国民经济和社会发展统计公报全年各类生产安全事故共死亡79552人，比上年下降4.4% 亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.201人，下降19.0%； 工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死
17、亡人数为2.13人，下降11.3%； 道路交通万车死亡人数为3.2人，下降11.1%； 煤矿百万吨死亡人数为0.749人，下降16.0%。2011年全国全年事故四项指标统计,38,安全管理的几个重要标志： 1811年，建立第一套安全章程，强调各级生产管理者对安全 负责和员工的参与。 1912年，开始安全数据统计； 1926年，开始创立安全管理体系，实施系统化的安全管理。 20世纪40年代，提出“所有事故都是可以防止的理念”； 20世纪50年代，推出工作外安全预防方案和安全数据统计，直至提 出“零伤害、零疾病、零事故”的目标。,39,杜邦的安全目标 杜邦公司的安全目标就是“零”事故。,40,杜邦
18、公司的安全记录 安全事故率比工业平均值低10倍，公司每一百万个工时发生损失工作日的频率是1.5（包括划破一个手指、手脚扭伤及下班以后的伤害记录），是美国各行业平均记录的1/10。 杜邦员工在工作场所比在家里安全10倍。超过60%的工厂实现了“0”伤害率,杜邦每年因此而减少了数百万美元的支出。 2003年9月9日杜邦公司被Occupational Hazards杂志九月号评为最安全的美国公司之一。,41,杜邦损工日比率（天20万工时）,42,三、杜邦安全理念 杜邦人是如何理解安全的？ 安全与企业的绩效息息相关。 安全是习惯化、制度化的行为，影响企业的组织变革、感召力和员工。 所有的职业伤害与疾病
19、、安全和环保事故，都是可以避免的。 安全具有显而易见的价值，而不仅仅是一个项目、制度或培训课程。,43,“安全不仅是安全管理部门的事，企业全体员工都必须积极参与。安全不是花钱，而是一项能给企业带来丰厚回报的战略投资。” 安全体系建设与安全经济原理? “安全是一项具有战略意义的商业价值，它是企业取得卓越业务表现的催化剂，不仅能提高企业生产率、收益率，而且有益于建立长久的品牌效应。” 严谨、认真与负责 （间接效应）,44,对于员工的教育 工作场所从来都没有绝对的安全，决定伤害事故是否发生的是处于工作场所中员工的行为! 受行业特点和时代的限制，系统管理不成立！,45,杜邦伤害原因统计分析 （具有行业
20、差异）,46,伤害事故统计规律,47,四、 杜邦的安全文化 把安全、健康和环境作为企业的核心价值之一，每位员工不仅对自己的安全负责，而且也要对同事的安全负责。,48,杜邦企业安全文化建设与防止工业伤害和员工安全行为模型,自然本能 Instincts Natural,团队管理,零事故,I,II,III,IV,49,第I阶段 自然本能反应 表现出的安全行为特征为: 依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经理 缺少高级管理层的参与,50,第II阶段 依赖严格的监督 表现出的安全行为特征为: 管理层承诺 受雇的条件 恐惧（警示）/纪律 规则/程序 监督控制、强调和目标 重视所有人 培训,51,第
21、III阶段 独立自主管理 表现出的安全行为特征为: 个人知识、承诺和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践和习惯行为 个人得到承认,52,审核观测,杜邦公司安全咨询系统简介 行为安全12要素,53,杜邦公司安全咨询系统简介 状态安全14要素,54,杜邦公司安全管理的10项原则 （1） 所有的工伤及职业病都是可以预防的； （2） 管理人员对于事故预防是有直接责任的，下级对上级有义 务，上级对下级有责任； （3） 安全是就业的一个条件，它对于公司而言，和生产、质量、 成本控制同等重要； （4） 通过培训来获取安全知识，对各项作业建立工作规程及安全 标准； （5） 实行安全审核和检查制度；,55,（
22、6） 采用修正缺陷、更改工艺过程、改善培训以及执行具有建议 性的纪律，使缺点得到坚决地改正； （7） 所有不安全的活动、事件和伤亡事故都要进行调查； （8） 离开工作岗位时的安全和从事工作时的安全同样重要； （9） 事故预防可以产生效益，人的损失是最大的损失； （10）在职业安全健康计划中，人是最重要的因素，雇员要积极地 参与并以提出改进建议的方式来提高安全管理的水平。,56,杜邦（公司）坚信： 各级领导应对高层负责，并关注每位员工，在遵守安全原则的基础上，尽一切努力达到安全目标，这是做好安全的唯一方式。 良好安全的基础在于组织内各层的每一个人都亲身参与到各类安全工作中。 如果没有工作行为的实质改变，所有的安全活动都是纸上谈兵。,57,杜邦的核心价值： 安全、职业道德与尊重人,
