1、乳酸监测在重症医学中的临床应用,GO HARD GO HOME,病情恶化 还是 痊愈回家,1780 - Lactic acid was first isolated from sour milk by Scheele.,前言,乳酸(lactate ，LA)是无氧酵解的特异性产物 。由丙酮酸还原而成 。当缺氧或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸 。乳酸的变化反映了组织氧合状况 。,前言,正常状态下乳酸产生量不多，对体内酸碱度影响不大。在组织氧合不足、组织灌注不足、隐匿性组织灌注不足时，都会使体内乳酸升高，导致乳酸性酸中毒。组织灌注或/和组织氧合不足最终发展为多脏器衰竭，以至死亡。,前言,认识高乳酸血
2、症、乳酸中毒与危重病的关系.对加强乳酸中毒的防治、降低死亡率有重要的意义。,乳酸的代谢,乳酸通过糖代谢替代途径产生。当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环，每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。,Hyperlactataemia ( 2mmol/L),Basal lactate production,0.13 mmol/kg/hr,0.14 mmol/kg/hr,0.18 mmol/kg/hr,0.11 mmol/kg/hr,0.11 mmol/kg/hr,Total = 1290 mmol / 24 hours
3、for 70 kg,In the anaerobic state,Lactate,在缺氧的情况下,NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅产生2个ATP分子。这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。,Liver and renal cortex only,乳酸清除,机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一种平衡状态，体内乳酸的升高应归结于乳酸生成增加和/或肝脏代谢乳酸能力及肾的最大转化能力降低。,Lactate Metabolism,LIVER60%,KIDNEYS30%,Excretion
4、renal threshold = 5-6 mmol/L,MUSCLE10%,乳酸代谢紊乱的分类及其机制,正常人血乳酸浓度为1.00.5 mmol/L危重病患者血乳酸浓度应5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒。,乳酸中毒的分类,A型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。B1 与基础疾病有关的乳酸中毒。B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒。B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。,A型(有组织低氧血症的临床证据),休克(心源性、脓毒性、低血容量性)局部低灌注
5、(肢体和肠系膜缺血)严重低氧血症CO中毒严重哮喘,B1(与基础疾病有关的乳酸中毒),糖尿病 肝病 恶性肿瘤 脓毒症 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症,B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒),乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二醇,B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒),葡萄糖6磷酸酶缺乏症1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症丙酮酸羧化酶缺乏症丙酮酸脱氢酶缺乏症氧化磷酸化酶缺乏症,其它,D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖,危重病预后的监测指标,血乳酸测定特别是动态血乳酸监测是危重病患者代谢监测的有用指标用于表明疾病的严重程
6、度和客观地判断其预后。,Coast等认为：,创伤早期检测的血乳酸水平与创伤的严重程度相关，如果血乳酸8.7mmo1/L，病死率为90%;若13mmol/L，则病死率为100%。,Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury J.JR Army Med Corps,2002,148 (2):140-143.,管向东，陈娟，欧阳彬，等.失血性低血容量休克氧动力学和血乳酸的临床评估作用J.中国实用外科杂志，2000,20:401-403.,41例创伤后重症失血性休克病人的研究指出：
7、所有病人均采用止血、扩充血容量、儿茶酚胺类药物和稳定内环境等措施。存活组和死亡组第一个 12h的血乳 酸均高于正常水平，死亡组显著高于存活组;存活组第一个12h开始降低，24 h至正常水平，与死亡组相比有显著性差异(P4.8 mmol/L，pH7.2为界限，来探讨二者与新生儿出生后 5 min Apgar评分4分及发生中、重度缺血缺氧性脑病的关系，发现胎儿头皮血乳酸的测定能直接反映胎儿宫内缺氧的程度，并由此能对胎儿进行更多的评估和预测。,Kruger K, Hallberg B, Blennow M, et al. Predictive value of fetal scalp blood l
8、actate concentration and pH as markers of neurologic disabilityJ. Am J Obstet Gynecol,1999，181:1072-1078.,颅脑手术病人的乳酸监测,颅脑手术麻醉中通常采用过度通气以控制颅内压，但不适当的过度通气可能产生脑低灌流、脑氧供需失衡。颅脑手术病人采用控制性降压和过度通气，其动静脉乳酸差自降压 1小时至术终与术前相比有显著性差异，且随时间的延长有缩小的趋势;,于颖群，徐建国，段满林.控制性降压及过度通气对脑动静脉氧饱和度和乳酸的影响J.第二军医大学学报，1997,18:465-467.,肝移植手术病人的乳酸监测,肝移植手术复杂，手术时间长，术中出血量大，血流动力学变化剧烈；门静脉阻断和下腔静脉的部分阻断、无肝期的存在导致组织内脏缺血缺氧，使乳酸生成明显增加。肝移植患者常存在肝、肾功能障碍，影响乳酸的代谢和转化。,寇秋野，管向东，等.肝移植术后24小时内血乳酸变化的时间相关因素及意义J. 中国危重病急救医学杂志,2008,5(20):305-306,总结,乳酸监测意义重大，在临床上操作简单易行，及时快速地反映机体组织缺氧情况。为临床医师及时掌握病人的内环境，指导合理的治疗。对病人预后的评估提供了一个较好的观测指标。临床医生应养成常规监测乳酸的习惯。,谢谢！,
