1、终末病历质量评分表科别 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 出院日期 入院诊断 确诊日期 出院诊断 疾病转归 质控日期 备注 项目分值 检查内容及评分标准扣分情况病案 首页 10 分1. 首页空白(*),门（急）诊、入院诊断填写错误或漏填(5 分),出院诊断填写错误、漏项(*),主次诊断选择错误(3 分),出院次要诊断中有重要遗漏(2 分),出院诊断名称填写不全(2 分/项)。 2. 诊断未按 ICD-10 进行正确分类编码(2 分/项)，诊断符合情况未按实际情况填写(1 分/项)，入出院情况填写错误或遗漏(2 分)，病理诊断未填写或填写不全(2 分)，药物过敏空白或填写有错误(2 分),血型
2、填写错误(*),血型漏填(2 分)。 3. 麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填(2 分/项)，切口愈合错填或漏填(1 分/项)，手术操作名称错填、漏填(5 分/项)，手术时间错填或漏填(1 分)，手术者错填或漏填(2 分)。 4. 病人基本信息或首页其他项目填写不全(1 分/项),损伤和中毒的外部原因错填或未填(2 分)首页无主治医师及住院医师签名(2 分/项),传染病漏报(*),入出院、确诊时间错填或漏填（3 分）。入院 记录 20 分1. 无入院记录（*），未在 24 小时内完成（*）。2. 无主诉（5 分），主诉描述错误或与现病史不符（3 分），现病史未按要求书写或记录不全（如疾病发病情况，
3、疾病性质特点，诊治经过等 2 分/项），病史陈述者不具备完全民事行为能力（*），病史确认未签字（2 分），未描述发病以来一般情况或欠缺(2 分)。 3. 未描述既往疾病、传染病、预防接种、手术外伤输血、过敏史(2 分/项)，未描述个人史、月经史、婚育史、家族史（2 分/项），描述欠缺（1 分/项），儿童无喂养、生长发育史（3 分）。 4. 无体格检查（*），查体记录不准确或有漏项（2 分/项），查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征（2 分/项），无专科体格检查（*）专科检查记录内容有欠缺（2 分）。5. 入院前辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确（2 分）。 6. 无入院初步诊断（
4、5 分），无记录医师签名（5 分）。病程 记录 25 分1. 未在 8 小时内完成（*），首次病程记录无诊断依据（*），无鉴别诊断（*），诊断依据不全（3 分），无诊疗计划（*）或不全面、不具体（5 分）。 2. 病程记录无医师签名（5 分），病程记录未及时完成（入院头 3 天，出院前 1 天或当天，病情稳定者至少 3 天一次，病重者至少 2 天一次，病危者应随时记录每天至少 1 次）（5 分/次）。 3. 病程记录格式不规范（1 分/次），重要病情、体征变化未记录或记录不全(5 分/次)，对病情变化无分析判断或无具体处理意见(3 分/次)，重要的治疗措施未记录或记录不全(3 分/次)，病程记
5、录中未反映重要医嘱的修改及分析(3 分/次)，修改诊断无修改理由(3 分)。 4. 无重要辅助检查记录、未对检查结果异常的分析、无相应处理意见(3 分/次/项)，重要操作（有创）未记录或记录不规范、完善(3 分/次)，未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明(5 分/次)，抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南(*)。 5. 无病危(重)通知书(*) 缺项（2 分/项），抢救病人无抢救记录（*）或未在 6 小时内完成（*），抢救记录不规范（台头标题，病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称等）2 分/项。 6. 死亡病人无死亡病例讨论记录(5 分)，死亡病例讨论记录不规范、描述不清（
6、2 分/项）。7. 转科病人 24 小时内未完成或无转入、转出记录（*）。 8. 无阶段小结（5 分），阶段小结未按规定书写（2 分）。 9. 会诊病人无会诊记录（*），未按规定书写（3 分），病程未记录会诊意见及执行情况（5 分）。 10. 实习、试用期医务人员书写的病程记录无上级医师审阅、修改并签名（*）。 11. 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知（5 分/次），自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名（5 分）。手术 相关 记录 10 分1. 手术无术前小结（5 分），术前小结不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻
7、醉方式、注意事项等）（2 分/项） ，二级以上手术、病情较重或手术难度较大的无术前讨论（*）。 2. 无手术同意书或无医师和病人签名（*），手术同意书不规范（2 分/项） ；无麻醉同意书或无签名（*），麻醉同意书不规范（2 分/项） 。3. 无手术安全核查记录（5 分），手术安全核查记录不规范（1 分/项） 。4. 无麻醉记录单（*），麻醉记录不规范（2 分/项） 。5. 无手术记录或未在 24 小时内完成（*)，手术记录不规范（3 分/项） ，无第一手术者签名（5 分）。6. 无术前一天术者查看病人的病程记录（5 分），术后首次病程记录不规范（手术时间、术中诊断、麻醉、手术方式及简要经过、术
8、后处理措施及应当特别注意观察的事项）（2 分/项） ，无术后首次病程记录（5 分），术后三天无连续病程记录（2 分/次）无上级医师查房记录（3 分） 无按规定手术应经过审批或授权的记录（*）。7. 无麻醉术前、术后访视记录（5 分），麻醉术前、术后访视记录不规范（2 分/项） 。医师查房记录10 分1. 入院 48 小时无主治医师首次查房记录（*），记录不规范（台头，内容包括补充的病史和体征、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等）（3 分）。2. 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见（2 分/次），查房意见记录不全或记录错误（2 分） 主治日常查房不规范（3 分），无上级医师本人审阅及签名
9、（3 分/次）。出院 记录 10 分1. 出院病人（24h 内）无出院记录（*），死亡病人（24h 内）无死亡记录（*）。2. 出院（或死亡）记录缺项或内容不全（2 分/项）。3. 出院记录无医师签名（5 分），无入院主诉或错误（3 分），无入院时主要症状及重要体征（3 分/项），无入院诊断或错误（2 分），无主要诊治经过（4 分）治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）（2 分），无治疗效果及病情转归及出院时症状体征（2 分/项）；无出院诊断（*），出院诊断填写错误（5 分），无出院医嘱或不全（3 分），出院带药不详细（2 分/项），出院诊断名称不全或主次
10、错误（3分）。4. 出院或死亡记录未在 24 小时内完成（*），死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符（3 分）。辅助 检查 5 分1. 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（*）。 2. 凡做病检者无病理报告（5 分），病历中已记录的检验、检查结果但无报告单或与医嘱不符（2 分/次），报告单粘贴不规范未做标记（2 分/次） ，报告单病人基本信息错误（5 分/次） 。3. 住院 48 小时以上无血、尿常规检验医嘱及结果（2 分）。医嘱 及病 历书 写10 分1. 在病历中摹仿或代替他人签名（*），篡改、伪造病历（*），违规涂改病历（*）。2. 病历中有错别字（1 分/项），医师签名不全
11、或无法辨认（2 分/项），医学术语或书写不规范（2 分/项），药物名称、剂量书写错误（5 分/项）。 3. 无长期医嘱单（*）书写不规范（1 分/项）；无临时医嘱单（*）书写不规范（1 分/项），无术后医嘱（5 分），医嘱未签字（3 分），抢救结束后医师未及时补记医嘱（5 分）。 4. 辅助检验、检查结果抄写错误，院前辅助检查记录不规范（2 分/次）。5. 病历不整洁（未按要求排序、严重污迹、页面破损）（2 分/处）。 6. 病历记录缺页（*），病历打印模糊不清（*）。总分： 病历等级：注：1. 此表根据四川省住院病历质量评分标准制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“*”单项否决丙级；2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“”表示或在扣分情况栏注明；3. 得分90 分为甲级病历；89 分75 分为乙级病历；74 分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。检查人： 检查时间：
