1、附 1 手术医师能力评价表姓名 性别 出生年月职称 科室 取得职称时间授权级别评价周期 年 月 日 年 月 日 手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差 错、医疗事故等方面进行论述）：完成情况汇总表序号 手术名称 完成例数 序号 手术名称 完成例数本人声明上述信息准确、真实（签名）： 年 月 日主要评价指标 评价结果手术适应症的把握（包括手术与否、术式的选择、 联合术式）合格（ ）不合格（ ）手术的创新性 合格（ ）不合格（ ）手术时间的长短 合格（ ）不合格（ ）手术并发症的控制 合格（ ）不合格（ ）手术消耗情况：
2、（包括各种药品、耗材的使用） 合格（ ）不合格（ ）手术中突发事件的处理 合格（ ）不合格（ ）手术的效果 合格（ ）不合格（ ）非计划再次手术 合格（ ）不合格（ ）手术操作规范 合格（ ）不合格（ ）手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故 有（ ） 无 （ ）纠纷 例，事故 例科室评价及讨论意见评价意见：以上内容属实，本周期内评价考核是/否合格，下一周期是/ 否继续授予该级别手术资格，是/ 否有能力申请较高级别手术资格，是否增加手术项目，增加项目序号有 。本周期授予该医师手术名称（序号）： 。 科主任签名：年 月 日 评价专家组（医务科）评价意见本周期内考核评价是/ 否合格，是/ 否同意授予 手术资格，是/否同意增加项 目序号 。负责人签名：年 月 日授权管理委员会意见同意评价专家组意见负责人签名：年 月 日此表一式两份，与再授 权 是 审 批表一起交医 务 科， 双面打印
