2016 救助金申请书大额医疗 长期治疗 单位名称会 员姓 名性别年龄身份证号 码会员本人开户银行及银行卡号单位经办人姓名、手机号码诊 疗医 院 病因请同时按申请项目提供相应资料：1、申领大额医疗救助金的会员：需提供救助金申请书、会员本人身份证复印件、本人银行卡信息（如果是家属的请提供关系证明及身份证复印件） 、出院记录、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表、收费收据、病理检查报告（恶性肿瘤）,或各项医疗记录（手术记录、或化疗记录、或透析清单等）；2、申领长期治疗救助金的会员：需提供救助金申请书、会员本人身份证复印件、本人银行卡信息（如果是家属的请提供关系证明及身份证复印件） 、出院记录、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表、收费收据；单位工会（行政）负责人： 年 月 日单位工会（行政）意见 情况说明： （盖章）年 月 日
