丧葬补助金和抚恤金申领表失业人员姓名 就业创业证编号死亡证明 出具单位 死亡时间身份证号码申领人姓名 与失业人员关系 联系电话申领人身份证号码银行卡号或社会保障卡号 开户银行经办机构审核意见经核定，该申领人可领取丧葬补助金 元（大写： ）和抚恤金 元（大写 ）。经办人： 复核人： 审核人：（机构盖章） 年 月 日申领人（签字）: 年 月 日
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