事业单位、民间非营利组织工工伤保险待遇申领表附件 1 单位全称（盖章） 单位性质自收自支差额拨款全额拨款工伤职工姓名 性别 男女 出生年月 身份证 号码家庭住址 联系电话 邮政编码事故发生或初次诊断职业病时间 年 月 日 工亡时间 年 月 日参加工伤保险起始时间 年 月 工伤认定决定书编号劳 动 能 力 鉴 定 结 论 通 知 书 编 号 劳动能力鉴定结论作出时间 年 月 劳动能力鉴定结论申领工伤医疗费用金额 报销辅助器类别因工死亡职工供养亲属情况姓名 身份证号码 供养关系 是否孤寡老人 或孤儿 现居住地址 联系电话随附材料：1、2、3、4、5、6、7、8、单位联系人： 单位联系人电话：
