煤炭行业技能大师申报表姓 名 单 位 申报日期 中国煤炭工业协会姓 名 性 别出生日期 民 族政治面貌 文化程度职 业 （工 种 ）名 称 技能水平照 片参加工作时间 从 事 本 职 业（工 种 ）时 间 邮政编码工作单位身份证号码通讯地址联系电话（座机） 手机电子邮箱主 要 经 历起止时间 在何单位学习、工作 证明人项 目 内 容 证明人或证明材料获得国家专利情况荣获省部级以上科技进步奖情况技术革新情况其他绝招绝技或突出贡献职业技能竞赛获奖情况项 目 内 容 证明人或证明材料曾获得的荣誉称号其他获奖情况身份证复印件粘贴处正面：背面：本人所在单位推荐意见 盖章：年 月 日本人所在总公司推荐意见盖章：年 月 日煤炭工业职业技能鉴定指导中心评审意见 盖章：年 月 日中国煤炭工业协会核准意见盖章：年 月 日 经办人： 联系电话：
