1、6 分钟步行试验登记表姓名 性别 年龄 病案号入院日期 记录日期试验前 心率（次/分） 血压（mmHg） 呼吸频率（次/分）试验后 心率（次/分） 血压（mmHg） 呼吸频率（次/分）试验前 血氧饱和度（%） 试验后 血氧饱和度（%）6 分钟步行距离（米） 是否完成试验 是 否试验后 Borg 呼吸困难评分试验后症状Borg 呼吸困难评分标准：0 分：完全没有，“没事”代表您没有感觉到任何费力，没有肌肉劳累，没有气喘吁吁或呼吸困难。0.5 分：刚刚感觉到 （非常微弱 ， 刚刚有感觉）1 分：非常轻微，（“很微弱”代表很轻微的费力。按照您自己的步伐，你愿意走更近的路程。）2 分：轻微，（“微弱”
2、）3 分：中等 （代表有些但不是非常的困难。感觉继续进行是尚可的、不困难的）4 分：稍微严重5 分：严重 （“强烈-严重” 非常困难、劳累，但是继续进行不是非常困难。该程度大约是“最大值”的一半）6 分：57 之间7 分：非常严重（“非常强烈”您能够继续进行，但是你不得不强迫自己而且你非常的劳累。）8 分：79 之间9 分：非常非常严重（几乎达到最大值）10 分：最大值 （“极其强烈-最大值”是极其强烈的水平，对大多数人来讲这是他们以前生活中所经历的最强烈的程度）6MWT 注意事项：可能在步行过程中气喘 或精疲力竭。你可以减缓步行速度或停止步行，并得到必需的休息。你可以在休息时靠墙站立，但是你
3、必须尽可能地在可以步行的时候继续步行。这个试验中最重要的事情是您应该尽量在 6 分钟之内走尽可能长的距离，但不可以奔距或慢跑。我会告诉您时间，并在 6 分钟时让您知道。当我喊停的时候，请站在您当时的位置不动。执行医生（护士）：执行时间： 年 月 日Borg 指数 0 分 一点也不觉得呼吸困难或疲劳 0.5 分 非常非常轻微的呼吸困难或疲劳，几乎难以察觉1 分 非常轻微的呼吸困难或疲劳 2 分 轻度的呼吸困难或疲劳3 分 中度的呼吸困难或疲劳 4 分 略严重的呼吸困难或疲劳 5 分 严重的呼吸困难或疲劳 68 分 非常严重的呼吸困难或疲劳 9 分 非常非常严重的呼吸困难或疲劳 10 分 极度的呼吸困难或疲劳，达到极限
