1、 0-6 岁 发 育 筛 查 测 验 编号（ ）儿童姓名 性别（1）男 （2）女 家庭地址 市（区、县） （路、小区） （号、室） 父职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下 保健册号 No. ( )母职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下 孕周 ( ) 出生体重 ( )高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3）出生体重2500g；（4）产时窒息 测试日期 年 月 日生儿高胆红素血症 （6）双胎 （7）严重视觉障碍 （8）影响智能发育的先天性疾病 （9）中枢 出生日期 年 月 日神经系统疾病史 （脑炎、脑膜炎、脑外伤、
2、癫痫）（10）智能低下家族史 （11）其它 实际年龄 岁 月 日年龄运 动 社 会 适 应 智 力 备注项目号得分情景 项目名称项目号得分情景 项目名称项目号得分情景 项目名称0月1 A 跪爬状活动 1J蒙脸试验I 1 MMN紧握触手物2 看到视线内红绒球2 A 短暂抬头 2 注视人脸 3 视线跟到中央4 听铃声有反应1月 3 B 腿有力蹬踢 3 逗引时会微笑 5 M 视线跟过中线6 听熟悉声不哭2月 4 C 扶腋支持部分体重 4 把尿时会解尿 7 M 视线跟随180。8 对测试者说话有反应3月 5 A 俯卧抬头90。 5 自己玩弄双手 9 目光追随在桌上滚过的球10 N 听铃声转头4月 6
3、B 拉坐头不后垂 6 见妈妈或领养人高兴 11 O 注意糖小丸12 抓起摇荡鼓5月 7 C 自动跳跃 7 躲猫猫 13 O 全掌抓小丸14 听名字转头6月 8 翻身 8 J 蒙脸试验II 15 P 方木换手16 P 两手握方木7月 9 独坐稳 9 J 蒙脸试验III 17 O 用拇指和其它指取小丸18 N 抓柄取铃8月 10 D 扶物站立 10 K 玩具给人不放手 19 Q 无意识叫爸爸、妈妈20 按令用眼睛找人9月 11 手膝爬行 11 按令再见 21 P 二方木互击22 N 有意识摇铃10月12 D 扶家具行走 12 配合穿衣 23 O 小丸垂指摘24 P 从杯中取出方木11月13 D 独
4、立稳 13 会表示需要 25 模仿发音26 按令给人看鞋12月14 D 走得好 14 K 玩具给人 27 Q 有意识叫爸爸、妈妈28 P 叠方木二块15月15 E 过肩仍球 15 捧杯喝水 29 自发倒出小丸30 R 指出画片一张18月16 D 扶栏上楼 16 白天完全控制大小便 31 盖紧瓶盖32 R 画片说出二张21月17 E 踢球不示范 17 经帮助洗手、搽干 33 会说2-3词的句子34 P 叠方木6块24月18 D 跑得好 18 自解裤子坐便盆 35 杯子和笔的用途 （2对236 说出姓名27月19 F 双足并跳 19 穿鞋不系带 37 搭桥38 选钮扣30月20 F 立定跳远20
5、（2成1 20 自解钮扣 39 穿木珠（3粒/分）40 重复短句33月21 F 并足跳下一级楼梯（2成1 21 独自洗手 41 模仿画圆42 说出性别36月22 G 独足立5秒（2成1 22 自扣钮扣 43 计数到344 拼图（猪、圆） （2对242月23 F 独足跳 23 能用筷子过食 45 反义词 （3对346 拼长方形48月24 H 足跟对足尖向前走5步 24 独自大小便 47 S 不完整人像添3部分48 区别上下午54月25 G 独足立10秒（2成1 25 自穿开襟毛衣或外套 49 S 定义：球、帽子 （2对250 不完整人像添4部分60月26 H 足尖对足跟向后退5步 26 独自洗脸 51 2+3，4+5 （2对252 左手摸右耳，右手摸左耳66月27 I 抓住跳跃的球（2成1 27 独自上街买东西 53 鸟和苍蝇相同处54 T 迷津（1、2） （2对272月28 I 拍球5下（2成1 28 自系鞋带 55 示范1-3-5） 倒数587、692 （2对256 荒谬画图 （3对384月29 跳绳6次（2成1 29 自己洗澡 57 U 词汇 * （6对458 T 迷津 （3）96月30 I 排球10下（2成1 30 自剪指甲 59 荒谬语言60 U 词汇 （6对6得分词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心 智力原始分 MI 分原 始 总 分 DQ 分测试者 .
