药剂科处方干预登记表 编号：科别 患者姓名 性别 年龄处方号或住院号 登记日期诊断：病情诊断与既往用药 处方或医嘱单用药 干预原因 须皮试药品，未注明皮试结果 处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用量不当 注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互使用 存在说明书禁忌用药 疑似重复用药 超说明书适应证用药 其他用药不适宜情况 医师签名不规范处方干预结果： 处方修改未加签名和修改时间药师签名： 处方未修改注：本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存药剂科处方干预登记表 编号：科别 患者姓名 性别 年龄处方号或住院号 登记日期诊断：病情诊断与既往用药 处方或医嘱单用药 干预原因 须皮试药品，未注明皮试结果 处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用量不当 注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互使用 存在说明书禁忌用药 疑似重复用药 超说明书适应证用药 其他用药不适宜情况 医师签名不规范处方干预结果： 处方修改未加签名和修改时间药师签名： 处方未修改注：本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存
