中华人民共和国预防性健康检查专用表从业人员健康检查表检查日期： 年 月 日 编号： 单位： 单位性质：全民、集体三资、个体姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工种： 工龄： 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它既往病史 患病时间心 肝脾 肺皮肤 手癣 指甲癣 手部湿疹银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病体征其它 医师签名：胸片（DR）医师签名：检查项目 检查结果 检验师签名痢疾杆菌大便培养 伤寒、副伤寒谷丙转氨酶（ALT）HBsAg甲肝戊肝生化检验HIV实验室检查（化验单附后）其它检查结论： 主检医师签名：（公章）年 月 日此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
