1、姓名： 编号 - 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 / / / / / / / / / 一 般 状 况 体 温 脉 率 次 /分钟 呼吸频率 次 /分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数
2、（ BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估 * 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估 * 1 可自理（ 0 3 分） 2 轻度依 赖（ 4 8 分） 3 中度依赖（ 9 18 分） 4 不能自理（ 19 分） 老年人 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐 5
3、嗜油 6 嗜糖 / / 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 / / / 职业病危害 因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉 尘 防护 措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1
4、 无 2 有 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3 发 绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) / / 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼 底 * 1正常 2异常 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸： 1 否 2 是 呼吸音： 1 正常 2
5、异常 罗 音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次 /分钟 心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音： 1 无 2 有 腹 部 压痛： 1 无 2 有 包块： 1 无 2 有 肝大： 1 无 2 有 脾大： 1 无 2 有 移动性浊音： 1 无 2 有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺 * 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他 / / / 妇科 * 外阴 1未见异常 2异常
6、 阴道 1未见异常 2异常 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他 * 辅 助 检 查 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _ 109/L 血小板 _ 109/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖 * _mmol/L 或 _mg/dL 心电图 * 1正常 2异常 辅 助 检 查 尿微量白蛋白 * _mg/dL 大便潜血 * 1阴性 2阳性 糖化血红蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1阴性 2阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L
7、结合 胆红素 mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血 尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂 * 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X 线片 * 1正常 2异常 B 超 * 腹部 B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 宫颈涂片 * 1正常 2异常 其 他 * 现存主要健康问题 脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他 / / / / 肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭
8、4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 / / / / 心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 / / / / 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 / / 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 / / 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 住院治疗情况 住院史 入 /出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建 /撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要用药 情况 药物名称 用 法 用量 用药时间 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防 接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 / / 危险因素控制： / / / / / / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重（目标 Kg） 6 建议疫苗接种 7 其他
