1、脑卒中患者随访服务记录表姓名： 编号： 随 访 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随 访 方 式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话/ / / /症状1 无症状2 头晕3 头痛4 恶心呕吐5 语言障碍6 肢体障碍其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg） / / / /体质指数体 征心 率 / / / /日吸烟量（支） / / / /日饮酒量（两） / / / /心 理 调 整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2
2、一般 3 差 生活方式指导遵 医 行 为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 服 药依从性 1 规律 2 间断3 不服药 1 规律 2 间断3 不服药 1 规律 2 间断3 不服药 1 规律 2 间断3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1用 法 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次药物名称 2用药情况 用 法 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次下次随访日期随 访 医 生
