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应急救助患者确认审批表.doc
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1、 1 内蒙古疾病应急救助患者确认审批表医疗机构(盖章):患者姓名 性别 年龄民族 身份证号常住地址联系电话 单位名称病种 门诊时间入院时间 出院时间患者转归 1.普通住院治疗 2.重症监护治疗 3.死亡 4.出院伤病情况说明(请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等)身分不明患者审核确认 医疗机构辖区公安机关:(盖章) 日期:身份明确患者是否为当地最低生活保障对象或特困供养人员患者户籍地民政部门:(盖章) 日期:本人(或医疗机构)阅读并知晓疾病应急救助制度,现郑重承诺:本人(或患者)情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假,本人(或医疗机构)愿意承担一切后果。患者签名(手印)(或医疗机盖
2、章): 备注:身份不明患者姓名和身份证等信息可不填写。 2 内 蒙 古 疾 病 应 急 救 助 基 金 医 疗 费 用 审 核 支 付 表申请医疗机构:(盖章)患者姓名 性 别 年 龄身份证号 诊 断医疗总费用 申请支付费用申请材料清单内蒙古疾病应急救助患者确认审批表;患者身份证明材料;医 疗机构盖章的医疗机构收费票据;医 疗费用汇总清单;门 、急诊患者提供 门、急诊病历、急救治疗医嘱单、护理记录复印件;住院病人提供住院证、急救治疗医嘱单、急救病程记录、 护理记录复印件;医 疗机构银行账号信息。已支付费用情况责任人: 元; 工伤保险: 元;基本医疗保险: 元; 商业医疗保险: 元;道路交通事故应急医疗救助基金: 元;城市流浪乞讨人员救助专项基金: 元;医疗救助基金: 元;公共卫生经费: 元。基金经办管理机构审核意见 审核机关:(盖章) 审核日期: 财政部门审核拨付意见(盖章)年 月 日备注:1.在内符合打“” ,不符合打 “”。2.各申请机构应首先申请基本医疗保险、大病保险、医疗救助等专项基金,并由相关部门出具审核意见,尔后方可申请疾病应急救助基金。
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