1、深圳市第四人民医院（福田医院） 护理评估工具1住院患者营养风险筛查及干预表科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 一、 营养风险筛查评分简表（NRS2002） 中华医学会临床诊疗指南1、 按疾病严重程度（取最高分选项）1 分 营养需要量轻度增加：髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤2 分 营养需要量中度增加：腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤3 分 营养需要量重度增加：颅脑损伤 骨髓移植 大于 APACHE10 的 ICU 患者2、营养受损状况评分（取最高分选项）1 分 近 3 个月体重下降5%，或近 1 周内进食量减少 1/4-1/22 分 近
2、 2 个月体重下降5%，或近 1 周内进食量减少 1/2-3/43 分 近 1 个月体重下降5%，或近 1 周内进食量减少 3/4 以上， 或 BMI70 岁总分 分 签名 评分日期 年 月 日评分说明：营养风险筛查评分=1+2+3 若评分3 分：需要营养支持若评分38.5呼吸(次/分) 8 9-14 15-20 21-29 29心率(次/分) 40 41-45 51-100 101-110 111-130 130收缩压(mmHg)70 71-80 81-100 101-199 200意识水平 清醒 对声音有反应对疼痛有反应无反应【书写说明】1、适用对象：急诊分诊、院前急救、ICU、留观病人、
3、急诊病人院内转运。2、评分结果：1) MEWS 评分单项 3 分，总分 5 分应报告医生。2) MEWS 评分 5 分，是鉴别患者病情严重程度的临界点，当患者的 MEWS 评分5 分时，病情恶化的可能性大；当患者的 MEWS 评分9 分时，死亡的威胁性增加。制定 2015-9 护理部16简易智力状态检查（MMSE）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 共 30 项题目，每项回答正确得 1 分，回答错误或不知得 0 分，总分范围为 0-30 分。 （参考文献临床护理技术规范 ）智力状态检查 最高分 得分现在是（星期几） （几号） （几月） （什么季节） （哪一年）？ 5定向力我们现在在哪里
4、？（省市） （区或县） （街道或乡） （什么地方） （第几层楼） 5即刻记忆力现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复一遍，并记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的（请仔细说清楚，每一样东西 1 s） “皮球” “国旗” “树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次答案记分3注意力及计算请您算一算 100 减去 7，然后将所得的数再减去 7，如此计算下去，请您将每减一个 7后的数告诉我，直到我说“停”为止（若错了，但下一个数是对的，那么只记一次错误）93,86,79,72,65，.5延迟记忆力现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西？“皮球” “国旗” “树木” 3（出示手表）这个东西是什么
5、？ 1（出示铅笔）这个东西叫什么？ 1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。 “四十四只狮子” 1我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。 ”（不用重复，也不要示范）3请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛 1语言能力您给我写一个完整的句子（句子必须有主语，动词，有意义）记下所叙述句子的全文1视空间这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。 （对：两个五边形的图案，交叉处又有个小四边形） 1总分责任护士签名 评价日期年月日【书写说明】1、评估对象：老年人，脑发育不全、老年性智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏
6、后遗症等患者，或一些代谢紊乱、药物中毒等患者可能会有一过性认知或定向力障碍而需要评估和干预。2、评估时机：危急重患者在入院时，在治疗中，以及康复训练前后都需要进行认知能力评估。3、评分结果：分数 2730 分，认知正常；分数27 分，认知功能障碍：2126 分，轻度认知障碍；09 分，重度认知障碍。制定 2015-9 护理部17家庭与居住环境评估1、 Smilketein 家庭功能评定量表包含 5 个项目，得分越高家庭功能越健全。 （参考文献临床护理技术规范 ）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 分值评估项目3 分经常2 分有时1 分很少1、当我遇到困难时，可从家人得到们以帮助补充说明
7、：2、我很满意家人与我讨论与分担问题的方式补充说明：3、当我从事新的活动或希望发展时，家人能接受并给我支持补充说明：4、我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应补充说明5、我很满意家人与我共度时光的方式补充说明：责任护士签名 总分分 评价日期年月日2.Procidano 和 Heller 家庭支持量表包括 9 个测试项目，得分越高，家庭支持越充分。 （参考文献临床护理技术规范 ）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 分值评估项目1 分是0 分否1、我的家人给予我所需的支持2、遇到棘手的事时，我的家人帮我出主意3、我的家人愿意倾听我的想法4、我的家人给予我情感
8、支持5、我和我的家人能开诚布公地交谈6、我的家人分享我的爱好和兴趣7、我的家人能时时察觉到我的需求8、我的家人善于帮助我解决问题9、我和我的家人感情深厚责任护士签名 总分分 评价日期年月日【书写说明】1、评估对象：怀孕、分娩、产后和更年期等特殊生理期妇女，老年人和儿童。慢性疾病包括精神病等需要照顾的患者。2、评估时机：患者入院或出院时。制定 2015-9 护理部18Zung 焦虑自评量表(SAS)下面有 20 项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“” ，每一项后面有四个方格。 （参考文献临床护理技术规范 ）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 没
9、有/很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部/全部时间有分值自评内容 1 分 2 分 3 分 4 分1、我觉得比平常容易紧张和着急2、我无缘无故的感到害怕3、我容易心里烦乱或觉得惊恐4、我觉得我可能将要疯掉5、我手脚发抖打颤6、我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼7、我感觉容易衰弱和疲乏8、我觉得心跳很快9、我因为一阵阵头晕而苦恼10、我有晕倒发作，或觉得觉得要晕倒似的11、我的手脚麻木和刺痛12、我因为胃痛和消化不良而苦恼13、我常常要小便14、我的脸红发热15、我做噩梦4 分 3 分 2 分 1 分16、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸17、我觉得心平气和，并且容易安静睡着18、我呼气吸气都感
10、到容易19、我的手常常是干燥温暖的20、我容易入睡并且一夜睡得很好以上 20 项评分相加得分 粗分分标准总分=粗分1.25 标准分分责任护士签名 评分日期年月日【书写说明】1、 评估对象：具有强烈控制感、怀疑的、戏剧性和高傲性格特征的人等。2、 评估时机：入院、出院时，治疗前或治疗时评估。3、 请在适当的栏目内画“” 。4、评估结果：判断焦虑程度，50 分以下为正常：50-59 分为轻度焦虑；60-69 分为中度焦虑；70-79 分为重度焦虑。制定 2015-9 护理部19GAD-7 焦虑症筛查量表科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？
11、把相应的数字总合加起来没有 （0） 有几天（1）一半以上时间（2）几乎天天（3）感到不安、担心及烦躁 不能停止或无法控制担心 对各种各样的事情担忧过多 很紧张，很难放松下来 非常焦躁，以至无法静坐 变得容易烦恼或易被激怒 感到好像有什么可怕的事会发生 总分: 如果发现自己有如上症状, 他们影响到你的家庭生活, 工作, 人际关系的程度是: 沒有困难_, 有一些困难_, 很多困难_, 非常困难_总分分类：0-4 没有焦虑症 （注意自我保重）5-9 可能有轻微焦虑症 (建议咨询心理医生或心理医学工作者)10-13 可能有中度焦虑症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者)14-18 可能有中重度焦虑症
12、, (建议咨询心理医生或精神科医生)19-21 可能有重度焦虑症 (一定要看心理医生或精神科医生)制定 2015-9 护理部20Zung 抑郁自评量表(SDS)下面有 20 项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“” ，每一项后面有四个方格。 （参考文献临床护理技术规范 ）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 没有/很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部/全部时间有分值自评内容 1 分 2 分 3 分 4 分1、我感到情绪沮丧、郁闷2、我要哭或想哭3、我夜间随眠不好4、我感到体重减轻5、我为便秘烦恼6、我的心跳比平时快7、我无故感到疲劳8、我坐卧
13、不安，难以保持平静9、我比平时更容易激怒10、假若我死了别人会过得更好4 分 3 分 2 分 1 分11、我感到早晨心情最好12、我吃饭像平时一样多13、我的性功能正常14、我的头脑像往常一样清醒15、我做事情像平时一样不感到困难16、我对未来感到有希望17、我觉得决定什么事很容易18、我感到自己是有用的和不可缺少的人19、我的生活很有意义20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西以上 20 项评分相加得分 粗分分标准总分=粗分1.25 标准分分责任护士签名 评分日期年月日【书写说明】1、 评估对象：慢性病急性发作，代谢障碍，器官功能衰竭等患者，性格内向孤僻、生活中遇到意外打击者容易陷入抑郁。2、 评
14、估时机：入院或出院时、治疗前或治疗时动态评估，以目前状态为主。3、 请在适当的栏目内画“”.3、评估结果：判断抑郁程度，50 分以下为正常：50-59 分为轻度抑郁；60-69 分为中度抑郁；70-79 分为重度抑郁。制定 2015-9 护理部21PHQ-9 抑郁症筛查量表科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。序号 项 目 没有 有几天一半以上时间几乎天天1 做事时提不起劲或没有兴趣 0 1 2 32 感到心情低落, 沮丧或绝望 0 1 2 33 入睡困难、睡不安或睡得过多 0 1 2 34 感觉疲倦或没有活力
15、0 1 2 35 食欲不振或吃太多 0 1 2 36 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望 0 1 2 37 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时 0 1 2 38 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去0 1 2 39 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 0 1 2 3【计分规则】 （教师用，无需给学生）1. 计算总分0-4 没有抑郁症 （注意自我保重）5-9 可能有轻微抑郁症 (建议咨询心理医生或心理医学工作者)10-14 可能有中度抑郁症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者)15-19 可能有中重度抑郁症, (建议咨询心理医生或
16、精神科医生)20-27 可能有重度抑郁症 (一定要看心理医生或精神科医生)2. 核心项目分项目 1，项目 4，项目 9，任何一题得分1（即选择 2、3） ，需要关注。项目 1、4，代表着抑郁的核心症状项目 9 代表有自伤意念制定 2015-9 护理部22睡眠护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 日 期时 间评估项目看书时 在公共场合坐着不动时（例如开会或在剧场长时间坐车（1h 中不休息）下午静卧休息时与别交谈时饭后休息时（没有喝酒）坐在车子里，在交通时间停顿数分钟/在等红绿灯时评估得分护理措施1.列入交班内容，告知医生，进一步检查确认有无呼吸暂停2.告知患者在睡眠前避免服用酒精类饮
17、料3.进行适当的活动或锻炼，如散步.慢跑等4.告知患者体位及枕头高低以维持呼吸通畅为宜5. 告知患者尽量采用右侧卧位，以提高睡眠质量6.严密观察，防止因嗜睡而导致摔跤或其他意外发生指导肥胖患者控制饮食，减轻体重劝告吸烟患者戒烟总分责任护士签名审核者签名1、 评分标准：0 分=不会打瞌睡；1 分=很少打瞌睡；2 分=有时打瞌睡；3 分=经常打瞌睡。填完后，请将分数相加。2、 评估结果：8 分；睡眠品质良好；810 分：可能因疲累而有多睡情形；10 分：有明显嗜睡现象。【书写说明】 （参考文献临床护理文书规范 ）1、记录时机：评估时机：患者有睡眠质量问题；服用影响睡眠药物时需要评估。为了评价患者经
18、过干预后睡眠质量改善情况，护士最好每周至少评估或评价一次。2、请在适当栏目画“” 。护理措施如未涵盖者在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。制定 2015-9 护理部23约束护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 日 期时 间评价项目清醒混乱躁动神志暴力倾向记录：颜色 P=粉红、W=白色 B=淤血温度 W=温暖、C=冰凉水肿“+”表示有水肿、 “-”表示无水肿皮肤完整性 I=完整 B=瘀伤 A=擦伤 L=撕裂伤颜色温度有无水肿左皮肤完整性颜色温度有无水肿上肢右皮肤完整性颜色温度有无水肿左皮肤完整性颜色温度有无水肿下肢右皮肤完整性呼吸节律（“”规整、“”不规整）呼吸困难（“”呼
19、吸困难、“”无呼吸困难）安全背心呼吸频率（次/分）不需要使用约束使用约束评估意见采取相应护理措施制定 2015-9 护理部24护理措施1、告知患者/家属/陪人约束的目的、部位、时间、并发症及配合事项，签订知情同意书2、至少 2h 松解约束带一次，时间为 15-30min，并协助患者翻身活动3、约束带必须系活结4、使用约束带时肢体处于功能为，约束带下必须垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜5、密切观察约束部位的皮肤颜色、血液循环。发现异常随时松解，以保证患者的安全6、使用约束背心/约束衣时，观察患者的呼吸和面色，防止发生窒息责任护士签名审核者签名【书写说明】 （参考文献临床护理文书规范 ）1、记录时机
20、：根据病情、医嘱密切观察；如有特殊情况随时记录；无特殊情况每 28h 记录一次。2、请在适当的栏目画“” 。3、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。【相关链接】1、 使用约束的目的：预防医疗干扰，防止意识障碍画着的自我伤害.2、 约束决策论，由 4 个等级组成，并分为 3 个部分。1) 行为等级：I 级：指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由衣物人员或其它重要人员不间断陪护。II 级：指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。III 级：指烦躁或攻击性。2) 设施等级I 级：指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩、动
21、脉导管等。II 级：指威胁生命的治疗，包括颅内压监测、脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、胸腔导管、临时起搏器、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。3) 独立等级I 级：指独立，包括能坐在椅子上，能负重、平稳行走。II 级：指不完全独立，包括坐在椅子上会华东、依靠辅助负重、不太不稳、心动过缓、头晕目眩。III 级：指依赖。包括不能负重、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。4) 约束登记包括约束、替代约束和不约束。按行为、设施、独立等级的顺序评估患者，巨鼎患者使用约束、替代约束或不约束。制定 2015-9 护理部25Braden 压疮风险护理单科室： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 床号：
22、 住院号： 日 期时 间评估项目感觉 完全受限 1 分 非常受限 2 分轻度受限 3 分 未受损害 4 分潮湿 持久潮湿 1 分 非常潮湿 2 分偶尔潮湿 3 分 很少潮湿 4 分活动 卧床不起 1 分 局限于椅 2 分偶尔步行 3 分 经常步行 4 分移动 完全不能 1 分 严重受限 2 分轻度受限 3 分 不受限 4 分营养 非常差 1 分 可能不足 2 分适当 3 分 良好 4 分摩擦和剪切力有问题 1 分有潜在问题 2 分无明显问题 3 分得 分护理措施鼓励转动体位帮助变换体位每天下床坐椅子1、体位转换其他移动患者时正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应30，特殊情
23、况除外侧卧位30，特殊情况除外2、减少摩擦力和剪切力其他气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕水垫3、压力减缓用具的使用 其他制定 2015-9 护理部26每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用润肤霜受刺激浸润区域使用皮肤保护物使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或收集器材4、皮肤护理其他合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出5、营养支持其他责任护士签名审核人签名：评分结果 分值 压疮风险评分 18 分 无评分 1318 分 中低危评分 1012 分 高
24、危评分 9 分 极高危评分标准说明感觉 潮湿 活动力 移动力完全受限对疼痛刺激无反应持续潮湿由于尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿转。每当患者更换体位或翻身时，均能观察到潮湿限制卧床限制在床上完全无移动没有帮组时，身体或远端肢体不能活动非常受限只对疼痛刺激有反应，呻吟/躁动非常潮湿皮肤经常、但不总是潮湿，每班至少患一次床单可坐椅子不能独立行走，必须在协助下坐椅子或轮椅严重受限身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不能独立活动轻度受限对口头指令有反应。但不能表达不适/需求有时潮湿皮肤偶尔潮湿状态，每天需要更换至少一次床单偶尔行走能步行一段距离，大部分时间卧床或坐椅子轻度受限身体或远端肢体能独立进行小的活动未受
25、损对口头指令反应，没有感觉限制及表达疼痛不很少潮湿皮肤一常性保持干燥，只要按常规换床单即可经常行走每天至少在房间外活动2 次，日间每 2h 房间至未受限无需帮组即可进行大部分、频繁的活动制定 2015-9 护理部27适感缺陷 少活动 2 次制定 2015-9 护理部28住院患者跌倒/坠床风险评估护理表科室： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 床号： 住院号： 评估时机:新入院/转科时所有患者；病情变化时随时评估。日期时间跌倒/坠床风险因素 评分1 3 个月内有跌倒史 0/12 意识障碍（嗜睡/谵妄/幻觉/幻听/痴呆） 0/13 感觉缺失（黑朦/视物异常/聋等） 0/14 眩晕/体位性低血压 0/
26、15 其他：手术后/使用镇静（或麻醉）药物 0/16 移动或平衡能力减弱（肢体乏力/有步态问题/移动时需要他人协助或手杖、助行器等辅助装置） 0/17 频繁入厕（2 小时内） 0/18 自身活动受限，但不接受医护人员或家属帮助 0/1总分说明：1.总分=1 分 提示患者有跌倒/坠床风险，总分2 分 提示患者有跌倒/坠床的高风险；2.卧床患者仅评估第 2 项和第 8 项，其余项目用“W”表示，不计分值，卧床48 小时患者，第一次下床应再次评估。预防措施：存在跌倒/坠床风险患者，应在实施常规预防措施的基础上给予针对性预防措施。常规预防措施1 使患者熟悉环境2 保证病区各区域整洁、光线充足，夜间使用
27、夜灯3 保证病区各处扶手坚固耐用4 保证病区地面清洁干燥，迅速清洁所有泼溅物5 保证病床、椅子及床头柜高度合适，并踩上脚刹固定6 指导患者穿着合适衣裤，着防滑、舒适、合脚的鞋7 将个人物品放在患者安全可及范围8 教会患者使用呼叫铃，保证呼叫铃在可及范围9 安全转运患者，静止时将轮椅、平车的轮子锁住选择针对性预防措施1 加强患者及家属的防跌倒意识教育。2 鼓励患者配带眼镜和助听器，行路勿太快。3 告知有家属/护士协同方可下床，指导正确使用助行装置。4 按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻病床放置。5 上床栏，指导患者及家属正确使用床栏。6 协助擦浴、开餐、二便护理，必要时提供床边尿壶或便椅。7
28、经患者或家属同意使用安全带或约束带。8 卧床48 小时营养不良患者，先在床上进行肌肉力量训练循序渐进活动；第一次下床时，遵循“三慢”原则。9 其他：护士签名制定 2015-9 护理部29吞咽进食护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 日 期时 间评估项目（请在适当栏目画“” ）吞咽能力评估（一）没有吞咽呛咳清喉咙给患者一羹水，连续三次，并观察以下症状 声音变浑浊症状数量吞咽能力评估（二）没有吞咽呛咳清喉咙给患者饮水100ml，并观察症状声音变浑浊症状数量进餐评估进餐时未能保持清醒状态气促或痰声增加食物从嘴角流出声音变浑浊呛咳吞咽缓慢口腔残留食物残渣未能下咽进餐时，观察有无出现以下情况
29、清喉咙症状数量护理措施1、与营养师和患者商量制定患者的食谱2、采用鼻饲的方法3、提供舒适的进食环境4、鼓励并协助患者进食5、进食后、协助漱口或施行口腔护理6、进行吞咽-进食功能训练7、对患者及主要照顾者进行饮食健康教育8、安排专科护士会诊责任护士签名审核者签名【书写说明】 （参考文献临床护理文书规范 ）1、评估对象：中风、营养不良、不明原因体重下降、对音语含糊不清、面瘫和常有呛咳、食后咳嗽、痰中含有食物者，以及老年患者。1、 每周至少评估一次，遇病情有变化则随时评估。护理措施如未有涵盖者请在空白栏内加以说明。制定 2015-9 护理部302、 评估说明：吞咽能力评估（一）：一项症状禁食，并转语
30、言治疗师；没有症状吞咽能力评估（二） 。吞咽能力评估（二）：一项症状禁食，并转语言治疗师；没有症状进餐评估。吞咽状态评估洼田饮水试验（参考文献临床护理技术规范 ）方法：让患者喝下两三口水，如无问题，嘱患者取坐位，将 30ml 温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况一般分为 5 种情况。分级 判断I、可 1 次喝完，无噎呛 情况 I，若 5s 喝完，为正常II、分 2 次以上喝完，无噎呛 情况 II，,超过 5s 喝完，为可疑有吞咽障碍III、能 1 次喝完，但有噎呛IV、分 2 次以上喝完，且有噎呛V、常常呛住，难以全部喝完情况 III、IV、V，则确定有吞咽障碍吞咽困难评估处理流程病人入院意识清醒饮水测试第一次通过 第二次通过 不通过，进行糊餐测试 测试糊饭/米糊烂饭/稠粥碎食普食意识不清禁食/留置胃管鼻饲流质吞咽功能训练（意识清醒）按医嘱执行失败安全进食指导
