浏 阳市妇 幼保健院 1麻醉医师定期能力评价与再授权表科室 年度姓名 性别 出生年月取得时间专业技术职称聘任时间完成本级别 麻醉例数 在上级医师指导下完成上一级麻醉例数 有无医疗事故及纠纷发生 有无越级麻醉考评结果合格 不合格是否同意再授权同级别手术麻醉是否同意晋升上一级别麻醉 是否再授权同级别麻醉 是否降低麻醉级别科主任意见 年 月 日医务科意见 年 月 日 诊疗技术资格许可授权考评领导组意见：年 月 日浏 阳市妇 幼保健院 2麻醉权限申请表科室 年度姓名 性别职称 申请麻醉级别申请理由：申请人签名 年 月 日科室意见：科主任签名 年 月 日医务科意见盖 章 诊疗技术资格许可授权考评领导组意见：年 月 日
