特殊学生心理健康基本档案表姓名: 性别: 民族: 籍贯:班级: 班主任：目前健康状况:很好 良好 普通 较差 很差曾患特殊疾病: 无 脑炎 ?痫 心脏病 过敏症 肺结核 小儿麻痹症 其它:是否独生子女:是 否 同胞人数： 父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：家庭情况 特殊情况：目前居住： 家里 祖父母家 外祖父母家 其它亲友家 住校 其它:环境: 独用房间 共用房间 宽敞 拥挤 安静 嘈杂 其它:每天睡眠 小时； 主要休闲活动: 课外学习(补习):生活与学习学习成绩:
