xxxx 卫生院家庭医生式签约服务记录表健康档案号： 身份证号码：接受签约服务人姓 名 性别 年龄 所属村居地 址 联系电话签约服务时间 访视形式：上门 门诊 电话签约服务记录：健康体检 妇幼访视新建健康档案 产后访视健康教育 新生儿访视发放健教资料 儿童访视家庭护理指导 中医药健康管理家庭康复指导 老年人访视整理家庭药箱 中老年人保健慢性病访视 中老年人中医药健康管理高血压（用药情况： ）糖尿病（用药情况： ）精神病（用药情况： ）结核病（用药情况： ）其他： 以上服务内容经核实无误并同意接受被服务对象签名： 服务医师签名：年 月 日 年 月 日
