菏泽市立医院医学伦理委员会临床科研审批表项目名称项目类别科研课题 A. 应用基础研究 B. 临床研究 C. 药学 D. 中西医结合 E.其他 新技术应用 新器械临床试验 其他（请注明）申请科室科 室负责人项 目负责人起 止时间研究目的涉及人体研究内容可能出现的不良反应与危害和防治与补偿措施申请人（项目负责人）承诺：以上所填内容属实，如获批准，我将严格遵守菏泽市立医院医学伦理委员会章程，并按照提供的方案进行项目研究。签字： 日期：委员会应到人数 人 委员会实到人数 人 委员会同意人数 人单位审查意见：主任委员签字： 医学伦理委员会（盖章） 医院（盖章）日期： 年 月 日附：申请人（项目负责人）简要信息姓名 性别 学历学位 职称职务电话 手机 E-mail通讯地址 邮编研究方向本申请表一式两份，一份交项目负责人保管，一份交医院科教科留存归档。
