健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名 性 别 出生日期工作单位出 生 地 民 族既往病史家 族 史小二寸免冠近照体检单位骑缝章甲状腺 脊柱淋 巴 四肢肛 门 关节泌尿生殖器外科其 它医师签字：血 压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝腹 部 器 官脾内科其 它医师签字：胸部 X 线透视 医师签字：心 电 图 医师签字：转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字：右 右眼 视力 左 矫正视力 左 其它眼疾右耳 听力 左 耳 疾鼻及鼻窦疾病咽 喉五官科其 它医师签字：主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示）1心血管病 6结核病2脑血管病 7糖尿病3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）：5慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2体检后此表交注册机关。3X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
