1、1TSZS0032003特种设备安装改造维修告知书施工类别 安装 主要施工项目 整体安装或散装设备种类 锅炉 设备类别 承压蒸汽锅炉或承压热水锅炉设备级别 按制造级别填写 设备品种（型式） 此栏不填写设备名称 蒸汽锅炉 或 热水锅炉 设备型号（参数） DZL设备代码 此栏不填写 单位内编号 号，或填“无”设备地点 指安装在使用单位的地点 制造编号 设备制造单位 （与公章相符）组织机构代码 此栏不填写 制造日期 年月使用单位 （与公章相符）使用单位地址 使用单位负责人 电 话 合同编号 或“ 无” 合同签订日期 年月日施工单位 （与公章相符）许可证编号 许可证有效期 年月日施工单位法定代表人 （
2、与 工 商 执 照 一 致 ） 组织机构代码 施工现场负责人 电 话 现场技术负责人 移动电话 施工机构地址 土建工程施工单位 工程设计单位 开始 年月日 土建 填写土建工程预算工程计划施工日期 竣工 年月日工程总预算(万元) 设备 填写承担锅炉的施工预算在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人： （单位公章） 日期：施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：安全监察机构意见接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期：锅炉安装填写样表2分包单位施工项目 分
3、包单位名称 组织机构代码无损检测（委托专业无损检测机构时，填写此栏）无损检测有限公司（应提供无损检测委托合同，无 损检测机构核准证原件及无损检测人员资格证原件）提交的文件资料序 号 文件资料名称 篇幅或页数1 锅 炉 安 装 许 可 证 原 件 ；焊 工 、无 损 检 测 人 员 的 资 格 证 原 件 各 一 套2 施 工 合 同 ，施 工 方 案 ，锅 炉 房 设 计 资 料 ，平 面 布 置 图 各 一 份3 锅 炉 总 图 ，产 品 质 量 证 明 书 ，产 品 监 检 证 书 各 一 份4 强 度 计 算 书 ，安 装 使 用 说 明 书 ，安 全 阀 排 量 计 算 书 各 一 份5 锅炉过户或异地移装证明及锅炉定期检验报告（适用旧锅炉移装） 各 一 份现场管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目 姓 名 身份证编号类别（方法） 级别（项目）焊接 SMAW -6G-3.5/57-F1GTAW -6G-3.5/57-SMAW -6FG-3.5/57-F1焊接 SMAW -6G-3.5/57-F1SMAW -6FG-3.5/57-F1无损检测 RT、UT 级无损检测 RT、UT 级国家质量监督检验检疫总局制
