1、 长海医院运行病历质量检查评分表被检查科室： 检查部门： 检查时间： 年 月 日 项目 检 查 内 容 分值 住院号： 患者姓名： 住院号： 患者姓名： 住院号： 患者姓名：主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24 小时内完成）10入院记录按要求及时打印，医师签名齐全 3首次病程记录（入院后 8 小时内完成）书写规范 4上级医师（48 小时内完成）及科主任查房记录书写规范 3按规定间隔书写病程记录（入院连续 3 天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少 1 次/3 天） ；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致5重要的检查结果和
2、阳性结果有记录和分析 5疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录 5抢救记录在抢救后 6 小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称） ，抢救记录与抢救医嘱一致5病程记录病程记录按要求及时打印，医师签名齐全 3术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字 5有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字 4手术病例术前完成常规检查（缺一项扣 2 分） 5规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 5手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范 5手术类病 历麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值） 8知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等 )签署规范 10知情同 意书 输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范 4规范签署授权委托书 2规范书写医嘱、无涂改现象 2规范粘贴化验单(按时间顺序 ) 5其 它病历无涂改及错别字，修改有修改日期和修改人签名 2总分 100 管床医师： 得分： 管床医师： 得分： 管床医师： 得分：注：1.非手术科室项目分值说明：入院记录：25 分；病程记录：50 分。2.病历等级：甲级病历：90 分；乙级病历： 85-90 分以内；丙级病历：85 分
