车管所体检表.doc

1、机动车驾驶人身体条件证明姓 名 性别 出生日期 国籍身份证明名称 号码申请人信息申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号 档案编号邮 寄地 址 联系电话本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申请人填报事项申 告 事 项器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻病 精 神 病 痴 呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除照片身高（cm） 辨色力红 绿 色 盲有 无左眼 是 否视 力右眼是否矫正是 否（医疗机构章）年 月 日左耳听 力 佩戴助听装置是 否 右耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无左下肢左上肢右下肢医

2、疗机构填写事项上 肢右上肢下 肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 有 无申请方式 本人申请 委托_代理申请姓 名 身份证明 名称 号码委托代理人信息联系地址 电话申请人签字： 医生签字： 代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车

3、驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第 111 号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为 155 厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为 150 厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0 以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 4.9 以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于 5 厘米。左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。7、躯干、颈部：无运动功能障碍。