福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表填表时间： 年 月 日姓名 性别 年龄 单位此次就医医院名称 医院级别病区 床号 住院号身份证号码 联系电话社会保障卡号 手机入院诊断出院诊断身份证（或社会保障卡）复印件粘贴处经核对确认，左边身份证复印件与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名：年 月 日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）：年 月 日本人农业银行结算账号（955或622开头）本地就诊未刷卡请填写：申请人签名（盖章）： 单位盖章：异地急诊请填写：1、前往异地的时间：2、前往异地的原因：申请人签名（盖章）： 单位盖章：说明 1、此表应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住院医疗费用结算。2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、住院长短期医嘱单、出院小结(上述材料均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行结算账号到市医保中心结算医疗费用。3、外伤须另提供外伤住院刷卡申请表，所需表格可从文件报表栏下载。福州市医疗保险管理中心网址：WWW.FZYB.GOV.CN 地址:古田路128号劳动大厦二层
