肠壁增厚的CT表现及诊断意义.pdf

1、【 文 章 编 号 】 1007 - 9424( 2008) 12 - 0943 - 07 腹 部 影 像 讲 座肠 壁 增 厚 的 CT表 现 及 诊 断 意 义Bowel Wall Thickening CT Findings and Diagnostic Values陈 光 文 3 宋 彬 3 吴 苾 3【 关 键 词 】 肠 壁 增 厚 计 算 机 断 层 扫 描【 中 图 分 类 号 】 R445. 3 ; R656 【 文 献 标 识 码 】 C肠 道 是 人 体 容 易 发 生 疾 病 的 部 位 之 一 ,肠 外 局 部 或 全 身性 疾 病 也 易 累 及 肠 道 。 无 论

2、 肠 道 原 发 疾 病 还 是 肠 外 疾 病 累 及肠 道 ,肠 壁 增 厚 都 是 一 种 常 见 而 重 要 的 病 理 改 变 。 钡 餐 、 钡 灌肠 和 纤 维 内 镜 是 常 用 的 检 查 手 段 ,但 它 们 只 能 显 示 肠 腔 内 及黏 膜 面 的 情 况 ; 灰 阶 超 声 和 多 普 勒 超 声 可 发 现 肠 壁 及 肠 外 异常 ,但 敏 感 性 和 准 确 率 低 ,且 受 操 作 者 经 验 影 响 较 大 。 随 着 影像 检 查 技 术 的 不 断 进 步 ,CT 用 于 肠 道 疾 病 的 诊 断 已 日 益 普遍 ,多 层 螺 旋 CT 快 速 薄

3、 层 扫 描 和 强 大 的 图 像 后 处 理 能 力 使其 成 为 显 示 肠 壁 及 相 关 肠 外 病 变 的 主 要 手 段 1 。 虽 然 很 多 疾病 可 造 成 肠 壁 增 厚 ,但 正 确 认 识 肠 壁 增 厚 的 CT 表 现 特 征 ,包括 部 位 、 范 围 、 程 度 、 密 度 、 强 化 方 式 和 相 关 肠 外 异 常 征 象 有 助于 疾 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 2 ,3 。 现 通 过 复 习 肠 壁 增 厚 的 相 关文 献 ,介 绍 肠 壁 增 厚 的 基 本 CT 征 象 ,归 纳 引 起 肠 壁 增 厚 的 常见 疾 病 及 其 表

4、现 ,并 提 出 CT 在 诊 断 肠 壁 增 厚 中 存 在 的 问 题 。1 正 常 肠 壁 结 构 及 CT表 现正 常 肠 壁 分 5 层 ,从 内 到 外 分 别 为 黏 膜 层 、 黏 膜 下 层 、 环肌 层 、 纵 肌 层 和 浆 膜 层 ,环 肌 层 和 纵 肌 层 统 称 为 固 有 肌 层 。 肠管 扩 张 时 小 肠 壁 厚 度 为 1 2 mm ,在 CT 上 常 难 以 辨 认 ,肠 管部 分 瘪 陷 时 厚 度 可 达 2 3 mm。 相 对 于 小 肠 ,大 肠 壁 的 厚 度更 取 决 于 肠 管 扩 张 的 程 度 ,肠 管 扩 张 时 壁 厚 不 超 过

5、3 mm2 。正 常 肠 壁 在 注 射 造 影 剂 后 均 匀 强 化 ,黏 膜 层 的 强 化 程 度 高 于其 余 各 层 ,口 服 清 水 充 盈 肠 管 能 更 清 楚 显 示 强 化 的 黏 膜 。2 肠 壁 增 厚 的 基 本 CT征 象目 前 判 断 肠 壁 增 厚 还 缺 乏 统 一 标 准 ,一 般 认 为 ,排 除 肠管 充 盈 不 佳 或 肠 壁 收 缩 时 导 致 的 假 象 后 ,当 壁 厚 超 过 3 mm时 即 考 虑 有 增 厚 1 ,4 。 不 同 疾 病 所 致 的 肠 壁 增 厚 有 各 自 不 同的 CT 表 现 特 征 ,即 在 肠 壁 增 厚 的

6、方 式 、 程 度 、 密 度 、 强 化 的方 式 、 部 位 、 范 围 、 肠 外 异 常 等 方 面 各 有 不 同 。2. 1 方 式 和 程 度肠 壁 增 厚 分 为 均 匀 性 增 厚 和 不 均 匀 性 增 厚 。 均 匀 性 增厚 多 见 于 良 性 病 变 ,但 少 数 恶 性 肿 瘤 如 直 肠 浸 润 性 硬 癌 和 淋【 作 者 单 位 】 3 四 川 大 学 华 西 医 院 放 射 科 (成 都 610041)【 通 讯 作 者 】 宋 彬 ,E2mail : cjr. songbin vip . 163. com【 作 者 简 介 】 陈 光 文 (1973 年

7、- ) ,男 ,重 庆 石 柱 县 人 ,主 治 医 生 ,现为 四 川 大 学 华 西 临 床 医 学 院 影 像 医 学 与 核 医 学 方 向 硕 士 研 究 生 ,E2mail : cgwen8306 163. com。巴 瘤 也 可 表 现 为 均 匀 性 增 厚 2 ,4 。 均 匀 性 增 厚 指 受 累 肠 壁 全周 厚 度 一 致 ,呈 环 状 向 心 性 增 厚 ,常 出 现 分 层 ,表 现 为 双 环 或三 环 。 三 环 即 “ 靶 征 ” 5 (图 1) ,它 是 指 增 厚 的 肠 壁 分 为 密 度不 同 的 3 层 ,即 内 、 外 层 为 高 密 度 ,中

8、间 为 低 密 度 ; 内 、 外 层高 密 度 分 别 代 表 强 化 的 黏 膜 和 固 有 肌 层 ,中 间 低 密 度 为 水 肿的 黏 膜 下 层 ,这 种 征 象 的 病 理 基 础 是 黏 膜 、 固 有 肌 层 的 充 血和 黏 膜 下 层 的 水 肿 。 任 何 导 致 黏 膜 下 层 水 肿 或 炎 症 的 疾 病均 可 以 产 生 “ 靶 征 ” ,最 常 见 于 Crohn 病 ,其 他 如 缺 血 性 肠 病 、小 肠 壁 内 出 血 、 感 染 、 放 射 性 肠 炎 、 门 静 脉 高 压 、 移 植 物 抗 宿主 病 等 也 可 出 现 此 征 象 。 一 个

9、特 殊 的 分 层 现 象 是 “ 脂 肪 晕 环征 ” 6 ,即 内 层 和 外 层 为 软 组 织 密 度 ,中 间 为 脂 肪 密 度 ,它 是脂 肪 沉 积 于 黏 膜 下 层 所 致 ,在 平 扫 图 像 上 即 可 显 示 。 “ 脂 肪晕 环 征 ” 是 炎 性 肠 病 的 典 型 表 现 之 一 ,但 不 具 有 特 异 性 ,它 也见 于 移 植 物 抗 宿 主 病 患 者 及 部 分 正 常 人 ,尤 其 是 肥 胖 者 7 (图 2) 。 不 均 匀 增 厚 是 肠 壁 增 厚 呈 偏 心 性 、 不 规 则 状 ,甚 至形 成 软 组 织 肿 块 ,很 少 出 现 分

10、层 现 象 ,多 见 于 恶 性 肿 瘤 。 一般 认 为 ,壁 厚 小 于 1 2 cm 为 轻 度 增 厚 ,多 为 非 肿 瘤 性 病 变 ,如 炎 性 肠 病 和 感 染 性 疾 病 ,Crohn 病 和 溃 疡 性 结 肠 炎 是 2 种常 见 导 致 肠 壁 轻 度 增 厚 的 疾 病 。 壁 厚 大 于 2 cm 为 显 著 增厚 ,多 见 于 结 肠 炎 等 感 染 性 疾 病 ,由 于 严 重 水 肿 ,肠 壁 厚 度 可超 过 2 cm ,这 时 如 果 口 服 高 密 度 造 影 剂 ,肠 腔 内 造 影 剂 会 嵌 入肿 胀 的 黏 膜 皱 襞 间 ,高 密 度 的 造

11、 影 剂 和 低 密 度 增 厚 的 皱 襞 在CT 上 形 成 “ 手 风 琴 征 ” (图 3) ,提 示 严 重 的 黏 膜 下 水 肿 2 。 肿瘤 多 引 起 显 著 肠 壁 增 厚 ,易 在 局 部 形 成 软 组 织 肿 块 ,但 早 期 肠壁 增 厚 程 度 较 轻 ,这 时 需 与 非 肿 瘤 性 病 变 鉴 别 (图 4) 。2. 2 密 度 和 强 化 的 特 点多 数 情 况 下 增 厚 肠 壁 在 平 扫 图 像 上 显 示 为 均 匀 的 软 组 织密 度 ,但 有 几 种 例 外 情 况 2 ,7 9 : 肠 壁 新 鲜 出 血 时 为 高 密 度 ,肠壁 严 重

12、 水 肿 时 近 似 于 水 样 密 度 ,而 当 有 脂 肪 沉 积 或 气 体 的 时 候密 度 更 低 。 增 强 扫 描 时 明 显 强 化 的 肠 壁 显 示 为 高 密 度 。 判 断 肠壁 的 强 化 程 度 应 与 平 扫 、 延 迟 扫 描 及 邻 近 正 常 肠 管 比 较 。增 厚 肠 壁 是 否 强 化 以 及 强 化 程 度 反 映 了 肠 壁 的 血 运 情况 。 当 肠 系 膜 动 脉 充 血 时 ,肠 壁 明 显 强 化 ,而 当 血 流 灌 注 降低 或 中 断 时 则 强 化 降 低 或 不 强 化 。 有 研 究 10 表 明 ,如 果 增厚 肠 壁 的

13、黏 膜 层 不 强 化 ,肠 壁 坏 死 的 可 能 性 明 显 大 于 强 化者 ,其 病 理 基 础 是 黏 膜 剥 离 或 坏 死 。 CT 上 增 厚 肠 壁 的 密 度349中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2008 年 12 月 第 15 卷 第 12 期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No. 12 , Dec. 2008由 高 到 低 可 分 为 5 种 ,即 高 密 度 、 中 等 密 度 、 水 样 密 度 、 脂 肪密 度 和 气 体 密 度 11 : 增 强 后 肠 壁 的 CT 值 等 于 或 高 于 静

14、脉 时 为 高 密 度 ,表 示 肠 壁 明 显 强 化 ,其 病 理 改 变 是 血 管 舒 张和 (或 )血 管 壁 的 损 伤 导 致 造 影 剂 外 漏 ,多 见 于 炎 性 肠 病 和 血管 性 疾 病 ; 中 等 密 度 是 增 厚 肠 壁 的 密 度 近 似 于 肌 肉 ,多 见于 良 、 恶 性 肿 瘤 ; 水 样 密 度 代 表 黏 膜 下 水 肿 ,肠 壁 表 现 为双 环 或 “ 靶 征 ” ; 当 肠 壁 有 脂 肪 沉 积 时 可 表 现 为 脂 肪 密 度 ,即 “ 脂 肪 晕 环 征 ” ,由 于 部 分 容 积 效 应 和 (或 ) 水 肿 ,脂 肪 的 密度

15、常 高 于 肠 系 膜 ,CT 值 在 - 10 Hu 左 右 6 ; 当 气 体 进 入肠 壁 时 可 出 现 气 体 密 度 ,它 表 示 肠 壁 的 完 整 性 受 到 破 坏 ,可见 于 缺 血 、 感 染 、 创 伤 、 医 源 性 损 伤 等 ,气 体 沉 积 于 黏 膜 下 表现 为 气 泡 ,而 沉 积 于 浆 膜 下 则 呈 线 样 (图 5) 。图 1 示 “ 靶 征 ” 。 1A : 示 意 图 ,黑 色 的 内 、 外 层 分 别 代 表 高 密 度 的 黏 膜 和 固 有 肌 层 ,灰 色 的 中 间 层 代 表 低 密 度 的 黏 膜 下 层 ; 1B : 轴 位

16、CT 增 强图 像 (男 性 ,42 岁 ,缺 血 性 结 肠 炎 ) ,强 化 的 黏 膜 (黑 箭 )和 固 有 肌 层 (白 直 箭 )及 两 者 之 间 的 黏 膜 下 层 (白 曲 箭 )共 同 形 成 典 型 的 “ 靶 征 ” 图 2 示 “ 脂 肪 晕 环 征 ” 。 2A : 示 意 图 ,从 里 到 外 分 别 为 肠 腔 (L) 、 黏 膜 (M) 、 脂 肪 层 (S) 、 固 有 肌 层 (M2S) ; 2B : 溃 疡 性 结 肠 炎 患 者 轴 位 CT 增 强 扫 描 显示 增 厚 的 降 结 肠 ,高 密 度 的 黏 膜 (长 白 箭 )和 固 有 肌 层 (

17、短 白 箭 )包 绕 脂 肪 密 度 的 黏 膜 下 层 (黑 星 ) ; 2C : 50 岁 健 康 男 性 的 轴 位 CT 平 扫 图 像 显 示低 密 度 的 直 肠 壁 脂 肪 层 (白 箭 ) 图 3 示 “ 手 风 琴 征 ” 。 3A : 假 膜 性 肠 炎 患 者 的 轴 位 CT 增 强 扫 描 图 像 ,口 服 的 高 密 度 造 影 剂 嵌 入 明 显 肿 胀的 结 肠 袋 之 间 (白 箭 ) ; 3B : 梭 状 芽 孢 杆 菌 性 结 肠 炎 患 者 显 示 同 样 的 CT 征 象 (黑 箭 ) 图 4 轴 位 CT 增 强 图 像 显 示 轻 度 、 显 著

18、肠 壁 增 厚 和 肠壁 肿 块 。 4A : 65 岁 女 性 淀 粉 样 变 患 者 ,显 示 小 肠 壁 轻 度 增 厚 ; 4B : 假 膜 性 肠 炎 ,显 示 显 著 增 厚 的 盲 肠 和 升 结 肠 ,并 形 成 “ 靶 征 ” (黑 箭 ) ; 4C : 胃肠 道 间 质 瘤 ,显 示 十 二 指 肠 降 段 肿 块 ,中 心 为 低 密 度 ,边 缘 明 显 强 化 (白 箭 ) 图 5 示 肠 壁 积 气 。 5A : 51 岁 男 性 肠 壁 梗 死 患 者 ,轴 位 CT 平扫 图 像 显 示 直 肠 壁 增 厚 (短 直 箭 )伴 黏 膜 下 (长 直 箭 )和 肠

19、 周 (曲 箭 )曲 线 状 积 气 ; 5B、 5C 为 同 一 例 患 者 (女 性 ,51 岁 ) ,左 心 衰 引 起 非 闭 塞 性 缺 血 ,5B 为 冠 状 容 积 再 现 重 建 图 像 ,可 见 门 静 脉 积 气 (黑 箭 )和 升 结 肠 积 气 (黑 箭 头 ) ,5C 为 矢 状 多 平 面 重 建 图 像 ,显 示 小 肠 和 升 结 肠 积 气 (白 箭 头 )449 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2008 年 12 月 第 15 卷 第 12 期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No. 12 ,

20、 Dec. 20082. 3 部 位 和 范 围不 同 的 疾 病 有 各 自 好 发 的 部 位 和 累 及 的 范 围 ,如 Crohn病 好 发 于 末 段 回 肠 ,结 核 和 肠 套 叠 多 发 生 在 回 盲 部 ,溃 疡 性结 肠 炎 多 侵 犯 左 半 结 肠 和 直 肠 ,壁 内 出 血 易 发 生 在 十 二 指 肠和 空 肠 近 段 ,腺 癌 多 发 生 在 结 肠 ,而 淋 巴 瘤 易 发 生 在 小 肠 。肠 壁 可 以 是 局 灶 性 、 节 段 性 或 弥 漫 性 增 厚 ,病 变 范 围 在10 cm 内 为 局 灶 性 ,10 30 cm 为 节 段 性 ,累

21、 及 大 部 或 全 部 肠道 则 为 弥 漫 性 2 。 局 灶 性 增 厚 见 于 炎 症 性 疾 病 如 阑 尾 炎 、 憩室 炎 和 良 、 恶 性 肿 瘤 ,偶 尔 也 见 于 结 核 ; 节 段 性 增 厚 见 于Crohn 病 、 感 染 性 肠 炎 、 放 射 性 损 伤 、 缺 血 性 肠 病 、 壁 内 出 血 、淋 巴 瘤 等 ; 弥 漫 性 增 厚 则 多 见 于 炎 症 性 和 血 管 性 病 变 ,包 括溃 疡 性 结 肠 炎 、 感 染 性 小 肠 炎 、 低 蛋 白 血 症 和 门 静 脉 高 压 引起 的 肠 壁 水 肿 及 低 灌 注 引 起 的 缺 血 1

22、2 。2. 4 相 关 肠 外 异 常很 多 疾 病 在 引 起 肠 壁 增 厚 的 同 时 伴 随 相 关 的 肠 外 异 常 。与 内 镜 和 钡 剂 造 影 相 比 ,CT 的 优 势 在 于 除 了 发 现 肠 壁 增 厚外 ,还 能 发 现 相 关 的 肠 外 异 常 征 象 ,这 些 征 象 包 括 脂 肪 肿 胀 、钙 化 、 淋 巴 结 肿 大 、 脓 肿 、 窦 道 、 瘘 、 血 管 闭 塞 、 实 质 性 器 官 受累 等 。 增 厚 肠 壁 邻 近 脂 肪 肿 胀 常 提 示 炎 症 。 肠 系 膜 钙 化 可见 于 良 、 恶 性 病 变 ,良 性 钙 化 见 于 肉

23、 芽 肿 性 病 变 如 结 核 、 真 菌感 染 ,而 恶 性 钙 化 见 于 淋 巴 瘤 治 疗 后 及 从 卵 巢 和 胃 肠 道 转 移来 的 黏 液 性 肿 瘤 。 评 价 肠 壁 增 厚 患 者 腹 盆 腔 淋 巴 结 的 数 量 、大 小 、 位 置 和 密 度 非 常 重 要 ,低 密 度 淋 巴 结 伴 边 缘 强 化 或 钙化 提 示 结 核 、 其 他 分 支 杆 菌 感 染 或 组 织 胞 浆 菌 病 ,艾 滋 病 患者 如 果 出 现 高 密 度 淋 巴 结 则 提 示 有 Kaposi 肉 瘤 的 可 能性 13 。 肠 壁 窦 道 、 瘘 和 肠 周 脓 肿 常

24、是 Crohn 病 的 继 发 改变 14 ,这 些 征 象 有 助 于 与 发 生 在 回 肠 末 段 的 其 他 疾 病 鉴 别 。在 诊 断 肠 壁 增 厚 时 ,一 些 实 质 性 器 官 的 改 变 也 有 助 于 鉴 别 诊断 ,如 节 段 性 肠 壁 增 厚 同 时 伴 有 脾 大 则 提 示 淋 巴 瘤 4 。3 CT评 价 肠 壁 增 厚 存 在 的 问 题肠 道 是 蠕 动 的 空 腔 器 官 ,壁 的 厚 度 与 其 扩 张 程 度 密 切 相关 ,准 确 测 量 肠 壁 的 厚 度 尚 有 一 定 难 度 ; 另 外 ,肠 腔 内 容 物如 粪 便 、 液 体 的 干

25、扰 均 会 影 响 测 量 的 准 确 性 。 在 增 强 扫 描时 ,如 果 口 服 高 密 度 造 影 剂 充 盈 肠 管 会 影 响 肠 壁 的 观 察 ,因此 ,在 增 强 扫 描 时 一 般 主 张 用 低 密 度 造 影 剂 (主 要 是 清 水 )充盈 肠 管 ,但 有 作 者 3 提 出 口 服 清 水 会 导 致 肠 壁 增 厚 的 假 象(图 6) 。 在 评 价 肠 壁 的 密 度 时 也 会 受 到 肠 内 容 物 的 干 扰 ,如肠 腔 内 有 液 体 残 留 时 ,液 体 覆 盖 在 黏 膜 表 面 ,会 导 致 黏 膜 不强 化 的 假 象 。 可 见 CT 检

26、查 前 根 据 检 查 目 的 行 适 当 的 肠 道准 备 非 常 重 要 。4 引 起 肠 壁 增 厚 常 见 疾 病 的 CT特 征 表 现4. 1 炎 性 肠 病Crohn 病 是 胃 肠 道 的 慢 性 肉 芽 肿 性 疾 病 ,可 以 发 生 在 从口 腔 至 肛 门 的 任 何 地 方 ,但 80 %发 生 在 小 肠 ,且 大 部 分 位 于回 肠 末 段 14 16 。 此 病 好 发 于 北 欧 、 北 美 和 日 本 ,我 国 相 对 少见 ,但 近 年 来 有 增 多 的 趋 势 。 病 变 早 期 主 要 累 及 黏 膜 下 层 ,病 理 变 化 是 淋 巴 组 织

27、增 生 和 水 肿 ,此 时 CT 不 能 发 现 异 常 。随 着 疾 病 进 展 ,病 变 累 及 肠 壁 全 层 并 蔓 延 至 肠 系 膜 及 邻 近 器官 时 ,CT 能 清 晰 显 示 肠 壁 增 厚 和 窦 道 、 瘘 、 肠 周 脓 肿 等 并 发症 。 肠 壁 增 厚 多 在 1 2 cm 之 间 ,呈 跳 跃 性 。 增 厚 肠 壁 的 密度 为 均 匀 的 软 组 织 密 度 ,增 强 后 呈 现 不 同 程 度 的 强 化 ,其 强化 程 度 与 病 变 的 活 动 程 度 相 关 。 在 急 性 阶 段 ,肠 壁 明 显 强化 ,典 型 表 现 为 “ 靶 征 ” 。

28、 Bodily 等 17 采 用 半 自 动 方 法 定 量测 量 末 段 回 肠 壁 的 密 度 和 厚 度 ,研 究 其 与 Crohn 病 炎 症 活 动性 的 关 系 ,发 现 它 们 之 间 呈 明 显 的 正 相 关 。 除 了 肠 壁 明 显 强化 外 ,判 断 炎 症 活 动 的 另 一 征 象 是 肠 系 膜 “ 梳 征 ” ,即 增 强 图像 上 显 示 肠 系 膜 直 小 血 管 扩 张 ,走 行 扭 曲 和 间 距 增 宽 ,这 是由 于 炎 症 刺 激 引 起 直 小 血 管 充 血 所 致 。 见 图 7。 “ 梳 征 ” 不是 特 异 性 的 ,也 可 见 于 其

29、 他 疾 病 ,如 血 管 炎 、 肠 系 膜 血 栓 形成 、 绞 窄 性 肠 梗 阻 、 溃 疡 性 结 肠 炎 等 18 。溃 疡 性 结 肠 炎 是 另 一 种 常 见 的 炎 性 肠 病 ,好 发 于 结 肠 ,尤 其 是 左 半 结 肠 和 直 肠 。 它 的 临 床 和 影 像 特 征 与 Crohn 病有 相 似 之 处 ,但 肠 壁 增 厚 程 度 较 轻 ,常 呈 连 续 性 ; 假 性 息 肉是 溃 疡 性 结 肠 炎 的 特 征 之 一 ,表 示 疾 病 处 于 活 动 阶 段 3 ,16 。此 外 ,“ 脂 肪 晕 环 征 ” 是 其 另 一 常 见 特 征 6 。4

30、. 2 感 染肠 道 感 染 的 常 见 病 原 体 有 细 菌 (如 大 肠 埃 希 菌 、 沙 门 菌 、志 贺 菌 、 耶 尔 森 菌 、 弯 曲 杆 菌 、 葡 萄 球 菌 )和 病 毒 ,胃 肠 炎 可 能是 引 起 儿 童 肠 壁 增 厚 最 常 见 的 原 因 ,轮 状 病 毒 是 婴 儿 和 儿 童胃 肠 炎 最 常 见 的 病 原 体 3 。 感 染 多 发 生 于 大 肠 ,不 同 的 病 原体 有 各 自 的 好 发 节 段 ,在 CT 上 表 现 为 节 段 性 或 弥 漫 性 肠 壁增 厚 ,增 厚 的 程 度 常 较 炎 性 肠 病 显 著 ,尤 其 在 疾 病 进

31、 展 阶 段 ,肠 壁 增 厚 更 加 明 显 ,可 出 现 “ 手 风 琴 征 ” 2 ,3 (图 3) 。 其 他 CT征 象 包 括 大 肠 周 围 脂 肪 肿 胀 、 缺 血 和 穿 孔 。4. 3 结 核结 核 是 我 国 发 病 率 较 高 的 传 染 病 之 一 。 近 年 来 ,由 于 艾滋 病 的 流 行 、 细 菌 耐 药 性 增 加 、 人 口 老 龄 化 等 因 素 ,结 核 的 发病 率 明 显 上 升 ,同 时 肺 外 结 核 明 显 增 多 ,胃 肠 道 是 肺 外 结 核的 好 发 部 位 ,80 % 90 %发 生 于 回 盲 部 19 ,分 为 溃 疡 型

32、和 增殖 型 2 种 病 理 类 型 ,典 型 改 变 是 末 段 回 肠 狭 窄 、 回 盲 瓣 增 厚和 瓣 间 距 增 宽 。 在 CT 上 ,半 数 患 者 表 现 为 末 段 回 肠 和 盲 肠环 形 增 厚 、 回 盲 瓣 肥 厚 和 肠 系 膜 淋 巴 结 肿 大 ,肠 壁 增 厚 的 程度 高 于 Crohn 病 (图 8) 。 其 他 CT 征 象 包 括 末 段 回 肠 固 定 、管 腔 狭 窄 、 回 盲 瓣 不 对 称 、 盲 肠 截 断 等 ,这 些 征 象 多 见 于 慢 性期 患 者 。4. 4 缺 血 性 肠 病各 种 原 因 导 致 肠 系 膜 血 管 闭 塞

33、 或 血 流 明 显 下 降 均 可 引起 缺 血 性 肠 病 ,在 成 人 ,主 要 由 血 管 炎 、 动 脉 硬 化 、 肠 系 膜 静脉 血 栓 形 成 等 引 起 ; 先 天 性 心 脏 病 、 肠 扭 转 、 嵌 顿 性 疝 则 是儿 童 缺 血 性 肠 病 的 主 要 原 因 。 病 变 范 围 取 决 于 缺 血 的 原 因和 是 否 形 成 侧 支 循 环 ,如 病 变 累 及 肠 系 膜 上 动 、 静 脉 ,则 整 个小 肠 和 右 半 结 肠 受 累 ,如 仅 累 及 某 一 分 支 则 可 能 只 影 响 相 应节 段 。 除 了 显 示 肠 壁 增 厚 外 ,多 层

34、 螺 旋 CT 还 能 利 用 三 维 后处 理 技 术 完 整 地 显 示 缺 血 的 原 因 ,如 动 脉 壁 钙 化 、 纤 维 斑 块 、栓 塞 或 血 栓 形 成 、 肿 瘤 压 迫 或 侵 蚀 等 1 ,20 。 缺 血 性 肠 病 分 为急 性 和 慢 性 2 类 20 ,急 性 多 由 血 管 闭 塞 或 重 度 狭 窄 引 起 ,患549中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2008 年 12 月 第 15 卷 第 12 期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No. 12 , Dec. 2008者 有 明 显 的 症

35、状 和 体 征 ,往 往 需 要 急 诊 处 理 ; 慢 性 多 见 于 动脉 硬 化 ,缺 血 是 渐 进 性 的 ,因 此 会 产 生 丰 富 的 侧 支 循 环 ,肠 壁增 厚 不 如 急 性 者 明 显 ,患 者 常 无 明 显 症 状 ,可 表 现 为 反 复 发作 的 餐 后 腹 痛 。 缺 血 性 肠 病 主 要 的 CT 征 象 是 肠 壁 环 状 增厚 ,CT 平 扫 时 增 厚 的 肠 壁 可 以 表 现 为 低 密 度 ,代 表 黏 膜 下 水肿 和 炎 症 ,也 可 以 表 现 为 高 密 度 ,代 表 黏 膜 下 出 血 ; 增 强 后 ,肠 壁 强 化 程 度 减

36、低 ,但 部 分 患 者 会 因 为 充 血 而 出 现 明 显 增强 。 另 一 重 要 征 象 是 肠 壁 积 气 ,它 表 明 肠 壁 可 能 出 现 坏 死 ,需 要 急 诊 手 术 。 见 图 9。 但 值 得 注 意 的 是 ,肠 壁 积 气 也 可 有非 缺 血 性 原 因 ,如 慢 性 阻 塞 性 肺 病 、 结 缔 组 织 病 、 感 染 、 白 血病 、 器 官 移 植 术 后 等 9 。 缺 血 性 肠 病 的 其 他 CT 征 象 包 括 肠管 扩 张 和 肠 周 脂 肪 肿 胀 。图 6 示 肠 壁 增 厚 的 假 象 。 6A、 6B 均 为 轴 位 CT 增 强

37、图 像 (不 同 患 者 ) ,口 服 清 水 充 盈 肠 管 显 示 肠 壁 轻 度 增 厚 ,但 可 见 明 显 正 常 强 化 的 黏 膜 皱 襞(白 箭 ) 。 黏 膜 皱 襞 在 口 服 高 密 度 造 影 剂 时 会 被 掩 盖 图 7 Crohn 病 的 轴 位 CT 增 强 图 像 。 7A : 38 岁 男 性 急 性 期 患 者 ,可 见 回 肠 壁 明 显 增厚 ,显 著 强 化 的 黏 膜 (短 箭 ) 、 固 有 肌 层 (长 箭 )和 水 肿 的 黏 膜 下 层 (箭 头 )形 成 “ 靶 征 ” ; 7B : 17 岁 女 性 活 动 期 患 者 ,可 见 直 小

38、 血 管 扩 张 、 扭 曲 、 间 距增 宽 ,形 成 “ 梳 征 ” (白 箭 ) ; 7C : 12 岁 男 童 活 动 期 患 者 ,除 了 “ 梳 征 ” (短 箭 ) ,还 可 见 到 增 厚 强 化 的 回 肠 (箭 头 ) 和 肿 胀 的 肠 系 膜 脂 肪 ,长 箭 示 对 侧正 常 肠 系 膜 脂 肪 图 8 示 同 一 例 回 盲 部 结 核 (男 性 ,51 岁 ) 。 8A : 示 轻 度 增 厚 的 盲 肠 壁 和 壁 外 肿 大 的 淋 巴 结 (白 箭 ) ; 8B : 示 盲 肠 和 末 段 回肠 壁 增 厚 ; 8C : 示 病 变 穿 破 腹 膜 蔓 延

39、至 右 侧 髂 腰 肌 图 9 示 缺 血 性 肠 病 。 9A、 9B 为 同 一 例 患 者 (女 性 ,72 岁 ) ,9A 见 末 段 回 肠 壁 明 显 增厚 ,形 成 “ 靶 征 ” (曲 箭 ) ; 9B 示 肠 系 膜 上 动 脉 附 壁 血 栓 (白 箭 ) 。 9C、 9D 示 同 一 例 患 者 (男 性 ,59 岁 )肠 系 膜 上 动 脉 分 支 栓 塞 ,9C 可 见 小 肠 节 段 性增 厚 (白 箭 )伴 供 血 肠 系 膜 血 管 扩 张 (箭 头 ) ; 9D 为 4 d 后 CT 复 查 ,见 受 累 肠 壁 积 气 (白 箭 ) ,扩 张 的 肠 系 膜

40、 血 管 已 不 可 见649 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志 2008 年 12 月 第 15 卷 第 12 期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No. 12 , Dec. 20084. 5 肿 瘤肿 瘤 可 发 生 于 肠 壁 的 所 有 结 构 ,包 括 黏 膜 、 肌 层 、 神 经 、淋 巴 组 织 和 血 管 。 淋 巴 瘤 是 引 起 儿 童 肠 壁 增 厚 最 常 见 的 肿瘤 3 ,胃 肠 道 是 结 外 淋 巴 瘤 最 好 发 的 部 位 ,大 部 分 发 生 在 小肠 ,B 细 胞 淋 巴 瘤 趋 向 于

41、侵 犯 末 段 回 肠 ,表 现 为 息 肉 样 肿 块或 肠 壁 不 规 则 增 厚 ; 而 T 细 胞 淋 巴 瘤 则 易 累 及 十 二 指 肠 和空 肠 ,主 要 表 现 为 肠 腔 狭 窄 、 肠 壁 不 规 则 增 厚 等 4 ,21 。 肠 外淋 巴 结 肿 大 和 肝 、 脾 肿 大 是 支 持 诊 断 肠 道 淋 巴 瘤 的 重 要 依据 。 见 图 10。 结 肠 腺 癌 是 成 人 消 化 道 常 见 恶 性 肿 瘤 之 一 ,主 要 表 现 为 局 限 性 肠 壁 不 规 则 增 厚 ,明 显 强 化 ,随 着 肿 瘤 的生 长 形 成 软 组 织 肿 块 并 蔓 延

42、至 肠 外 ,引 起 肠 外 脂 肪 密 度 增 高和 淋 巴 结 肿 大 ; 继 发 改 变 有 肠 腔 狭 窄 引 起 的 梗 阻 、 套 叠 、 穿孔 等 。 胃 肠 道 间 质 瘤 起 源 于 固 有 肌 层 ,主 要 特 征 是 表 达 酪 氨酸 激 酶 生 长 因 子 受 体 22 ,好 发 于 胃 ,其 次 是 小 肠 、 肛 门 、 直肠 、 结 肠 和 食 道 ,CT 表 现 多 样 。 良 性 间 质 瘤 可 以 表 现 为 局 限性 肠 壁 增 厚 ,也 可 以 形 成 腔 内 、 壁 内 或 浆 膜 下 的 肿 块 ,中 心 多有 坏 死 ,增 强 后 肿 块 明 显

43、强 化 ; 恶 性 间 质 瘤 可 以 转 移 至 肠 系膜 、 大 网 膜 和 肝 脏 23 (图 11) 。 引 起 肠 壁 增 厚 的 肿 瘤 或 类 肿瘤 病 变 还 包 括 神 经 源 性 肿 瘤 、 血 管 瘤 ,炎 性 假 瘤 等 ,相 对 少见 ,它 们 的 CT 征 象 也 缺 乏 特 征 性 。4. 6 肠 梗 阻CT 诊 断 肠 梗 阻 除 了 发 现 梗 阻 外 ,还 应 确 定 梗 阻 的 部 位 、原 因 、 是 否 有 坏 死 等 继 发 改 变 ,以 指 导 临 床 治 疗 方 案 的 选 择 。大 多 数 情 况 下 ,CT 能 显 示 梗 阻 点 、 梗 阻

44、 的 原 因 和 梗 阻 肠 管 是否 有 血 运 障 碍 ,有 文 献 24 统 计 其 敏 感 性 达 94 % 100 % ,准确 性 达 90 % 95 %。 肠 梗 阻 的 基 本 CT 征 象 是 梗 阻 段 肠 管扩 张 和 积 气 、 积 液 ,未 梗 阻 段 正 常 或 瘪 陷 。 小 肠 直 径 大 于2. 5 cm 即 视 为 扩 张 ,近 端 扩 张 肠 管 与 远 端 正 常 或 瘪 陷 肠 管之 间 的 结 合 部 即 为 梗 阻 点 。 梗 阻 肠 管 壁 可 以 正 常 ,也 可 以 增厚 : 单 纯 性 梗 阻 肠 管 扩 张 ,肠 壁 增 厚 不 明 显 ,

45、而 闭 袢 和 绞 窄性 梗 阻 因 血 运 障 碍 ,肠 壁 水 肿 而 明 显 增 厚 。 梗 阻 肠 管 黏 膜 可以 强 化 或 不 强 化 ,当 肠 壁 出 现 缺 血 坏 死 时 ,黏 膜 不 发 生 强 化 ,甚 至 可 出 现 肠 壁 积 气 。 肠 梗 阻 还 可 引 起 肠 外 异 常 ,如 肠 系 膜肿 胀 、 出 血 ,腹 腔 积 液 等 。 见 图 12。肠 梗 阻 可 发 生 于 任 何 年 龄 段 。 粘 连 是 小 肠 梗 阻 的 主 要原 因 ,约 占 所 有 小 肠 梗 阻 的 50 % 70 % ,其 中 80 %因 腹 部 手术 引 起 。 在 CT 上

46、 ,粘 连 性 肠 梗 阻 有 时 找 不 到 明 确 的 梗 阻点 ,仅 见 粘 连 带 24 ,25 。 疝 是 引 起 肠 梗 阻 的 第 2 位 原 因 ,包 括外 疝 和 内 疝 ,CT 能 显 示 疝 的 位 置 、 疝 口 的 大 小 及 疝 内 容 物 是否 有 血 运 障 碍 26 ,27 。 肠 套 叠 是 儿 童 肠 梗 阻 的 主 要 原 因 ,有回 2结 肠 型 、 结 2结 肠 型 、 空 2回 肠 型 、 空 2空 肠 型 、 回 2回 肠 型 等类 型 ,最 常 见 的 是 回 2结 肠 型 ; 引 起 套 叠 的 原 因 有 肿 瘤 、 粘连 、 Meckel

47、 憩 室 、 异 物 等 ,病 理 改 变 是 一 段 塌 陷 的 肠 管 连 同肠 系 膜 和 血 管 套 入 另 一 段 肠 管 ,在 横 断 面 上 形 成 典 型 的 同 心圆 或 “ 靶 征 ” 28 。 引 起 肠 梗 阻 的 其 他 原 因 如 炎 症 、 肿 瘤 、 结核 、 缺 血 等 已 在 相 关 疾 病 中 介 绍 ,不 再 赘 述 。图 10 示 小 肠 淋 巴 瘤 (男 性 ,30 岁 ) ,轴 位 CT 增 强 图 像 示 小 肠 节 段 性 肠 壁 增 厚 (白 箭 ) ,同 时 可 见 腹 膜 后 广 泛 淋 巴 结 肿 大 (箭 头 ) 图 11 示恶 性

48、直 肠 间 质 瘤 (男 性 ,55 岁 ) ,轴 位 CT 增 强 图 像 显 示 直 肠 后 壁 5 cm 大 小 肿 块 (白 箭 ) ,突 向 坐 骨 直 肠 窝 图 12 示 小 肠 梗 阻 。 12A、 12B 为同 一 例 患 者 (男 性 ,55 岁 ) ,12A 示 右 侧 腹 股 沟 斜 疝 ,疝 入 肠 壁 增 厚 (曲 箭 ) ; 12B 示 近 端 平 面 小 肠 扩 张 ,肠 壁 强 化 。 12C、 12D 均 示 绞 窄 性 梗 阻 (不同 患 者 ) ,可 见 肠 管 扩 张 、 积 液 (S) ,肠 壁 增 厚 (白 箭 ) ,肠 系 膜 出 血 ( H)

49、、 积 液 (箭 头 )和 腹 水 ( F)4. 7 理 化 损 伤放 疗 是 恶 性 肿 瘤 重 要 的 治 疗 手 段 ,但 其 并 发 症 不 容 忽视 ,它 在 对 肿 瘤 组 织 进 行 照 射 的 同 时 也 会 损 伤 正 常 组 织 ,损伤 的 部 位 和 程 度 取 决 于 照 射 区 域 、 剂 量 大 小 、 剂 量 分 割 及 持续 时 间 。 在 对 胃 肠 道 自 身 或 腹 盆 部 其 他 器 官 的 恶 性 肿 瘤 进行 放 射 治 疗 时 ,有 可 能 导 致 正 常 胃 肠 道 壁 的 放 射 性 损 伤 ,通常 发 生 在 位 置 相 对 固 定 的 回 肠 末 段 、 结 肠 远 段 和 直 肠 ,肠 管和 肠 系 膜 均 可 受 累 ,主 要 病 理 变 化 是 黏 膜 下 动 脉 内 膜 炎 引 起749中 国 普 外 基 础 与