1、山东省中 小 学 教 师职 称 评 审 表单 位： 莱西市 XX 镇中心中学 （与单位印章一致）姓 名： 张三 任教学科： 初中数学 现任专业技术职务： 二级教师 申报专业技术职务任职资格： 一级教师 填表时间：2013 年 11 月 日山东省人力资源和社会保障厅制填 表 说 明1本表由单位组织填写，专业技术人员本人确认。2请用黑色、蓝色钢笔或中性笔填写。内容要真实、具体，字迹要工整、清楚。3如内容较多，选有代表性的情况填写。4经评审委员会评审通过并由主管部门审核公布的，将此表存入本人档案。一、基本情况姓名 张三 性别 男 出生年月 1965 年 5 月民族 汉族 籍贯 莱西市 XX 镇 XX
2、 村 政治面貌 群众参加工作时 间1984 年 8月 教龄 27 任教学科 初中数学照片健康状况 健康 现兼任行政职务 教导主任 班主任年限 19 辅导员等工作年限 4博 士 研 究 生 年 月毕业于 校（院） 专业（学制 年）硕 士 研 究 生 年 月毕业于 校（院） 专业（学制 年）大学本科 函2004 年 7 月毕业于 烟台师范学院 教育学专业（学制三年）大学专科 函1995 年 7 月毕业于 青岛教育学院 数学专业 （学制三年）取得学历情况中 专脱1997 年 7 月毕业于 莱西师范学校 民师 专业 （学制二年）1983 年 7 月毕业于 莱西一中现 专 业技 术 职 称 二级教师获得
3、资格时 间 1988 年 12 月首次聘任时间及年限1989 年 1 月2 年最后聘期2011 年 12月至2014 年 12月聘任年限 22 年教 师 资 格种 类 初级中学教师资格教师资格证书号码 1 9 9 6学校所在地 城市 乡镇 农村语种 类别级别 成绩 免试 考试取得模 块 多媒体应用外语考试情 况 无 无 无 无全国专业技术人员计算机应用能力考试情况 免试模块 无任现职以来各年度考核结果1988-1995 优秀，1997-2003 合格，2004-2008 优秀2009 合格，2010 优秀，2011 合格，2012 优秀，2013 优秀起止时间 工作单位 承担主要工作任务 职务
4、 证明人工作经历1984年 8月 -1995年 7月1995年 7月 -1997年 7月1997年 8月 -2003年 7月2003年 8月 -2011年 7月2011年 8月 -2013年 12月莱西市 XX 镇 XX 中学莱西师范学校莱西市 XX 镇中心中学莱西市 XX 镇中心中学莱西市 XX 镇中心中学初中数学教学班主任脱产学习初中数学教学初中数学教学班主任初中数学教学教师学生教师教 导 副 主 任教导主任XXXXXXXXXXXXXXX起止时间 继续教育单位 学习主要内容及成绩 继续教育情况1988年 12月 -1995年 12月1997年 8月 -2003年 12月2004年 1月 -
5、2011年 12月2012年 1月 -2013年 12月莱西市师资干部培训中心莱西市师资干部培训中心莱西市师资干部培训中心莱西市师资干部培训中心校本培训、中小学教师新课程培训96（按继续教育证书填写）起止时间 工作单位 承担主要工作任务 职务 证明人农村学校任教情况如实填写任现职以来在在农村学校任教、支教或交流的工作经历二、师德表现与育人工作1任现职以来担任班主任(或辅导员等)工作情况起止时间 管理或辅导 班级及人数 成 绩 效 果1988年 12月 -1995年 7月11997年 8月 -2000年 8月2003年 8月 -2011年 7月初三 2 班，50人初二 1 班，25人初三 1 班
6、，50人要求：1、班主任工作经历：班级管理效果良好，（简明扼要，重点突出，按起止时间段填写。 ）2、辅导员工作经历：辅导学生成绩优异，（简明扼要，重点突出，按起止时间段填写。 ）2.任现职以来获得县级以上奖励（包括师德奖励）情况时 间 项 目 等级 位次 批准机关2004 年 9 月2012 年 1 月莱西市优秀教师莱西市优秀班主任区级区级独立独立莱西市委市政府莱西市教育局3.任现职以来师德考核情况师德考核结果1988-1995 优秀，1997-2003 合格，2004-2008 优秀2009 合格，2010 优秀，2011 合格，2012 优秀，2013 优秀三、教学情况1.任现职以来完成课
7、堂教学工作情况起止时间 年级 讲授课程名称 学生人数 周学时数 总学时数 备注1988 年 12 月-1995 年 7 月（此处时间要与获得资格时间一致）1997 年 8-月2003 年 7 月2003 年 8 月-2011 年 7 月2011 年 8 月-2013 年 12 月请注意时间前后衔接初三1-2班初二1-2班初三1-2班初三1 班初中数学初中数学初中数学初中数学10010010050202020108800480064009002.任现职以来备课工作情况起止时间 年级及课程名称 教材版本 备课形式 学校备课本检查结果2008-2009 学年2009-2010 学年2010-2011
8、 学年2011-2012 学年2012-2013 学年填写近 5 年备课初三数学 按照教材版本填写集体备课、个人备课优秀或良好3.任现职以来指导课外教学实践活动及指导实验教学、信息技术建设起止时间 名称 内容 效果2008-2009 学年2009-2010 学年2010-2011 学年2011-2012 学年2012-2013 学年数学兴趣小组没有的填“无”根据实际填写 优秀、良好或一般4.任现职以来教学工作获奖情况时间 批准机关 项目 等级 位次2008 年 9 月 青岛市教育局 青岛市教学能手 市级 独立5.课堂教学展示课评价时间 教材版本 课题专家组评价意见：无专家组成员签字： 年 月
9、日四、教学研究情况1.任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况时间 题目 总字数 本人撰写部分及字数 报刊或出版社 位次 备注2009 年10 月 论文： 2300 全部 山东教育 独立注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内注明。2.任现职以来完成教研项目（包括校本教研）及获奖情况时间 项 目 等级 位次 批准机关 学校评价指任现职务以来在教学教学研究（包括校本教研）工作方面的获奖情况。限填写三项。五、示范引领作用1.任现职以来指导培养教师情况起止时间 接受指导的单位或个人 指导项目、内容 成绩效果2009 年 8 月-2010 年 7 月莱西市 XX 镇中心中学X
10、XX 参加优质课比赛 获一等奖2.任现职以来公开课情况公开课内容时间年级 科目 课题 范围组织机构 评议意见2005年 6月2008年 5月时间为开课时间初三初三初中数学初中数学 三角函数区级区级XXXXXX一等奖优秀3.任现职以来教学改革情况（包括课程设置、教学内容、方法、手段、教具制作等） ，教改成果通过哪一级鉴定，本人所处位次，在何范围内交流推广。如实填写，没有的填“无”六、个人总结任现职以来的政治思想表现、教育、教学及教研能力、工作成绩和履行职责等情况总结任现职以来，诚信承诺：所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定所造成的后果，责任自负。本人签字：
11、 年 月 日7七、审核评价情况1.师德考核情况学校（单位）师德考核领导小组评价意见：学校（单位）负责人（签字）： （公章）年 月 日2.教学工作评价情况所教学生综合评价意见：所教学生代表（签字）： 年 月 日所在教研室（组）或年级组评价意见：教研室（组）或年级组负责人（签字）： 年 月 日3.学校（单位）教务部门审核意见（公章）部门负责人（签字）：年 月 日4.学校（单位）推荐意见对申报人的政治思想、师德、业务水平及能力、教育教学成绩、工作态度等方面的综合评价:该同志本单位已对提供的申报材料逐一审核，真实准确，同意推荐晋升 职务任职资格。（公章）学校（单位）负责人（签字）：X X X 申报人：张三 审核人：X X X年 月 日八、学校（单位）主管部门审查意见从此栏往下不需基层单位填写（公章）负责人（签字）： 年 月 日九、呈报部门意见业务主管部门呈报意见 政府人力资源社会保障部门呈报意见负责人（签字）： （公章）年 月 日负责人（签字）： （公章）年 月 日十、评审委员会专业（学科）组评议意见学科组成员人数 参加人数 表 决 情 况同意票数 不同意票数学科组长（签字）： 年 月 日十一、评审委员会评审意见评委人数 参加投票人数 表 决 情 况同意票数 不同意票数（公章）主任委员（签字）： 年 月 日十二、主管部门审核意见（公章）年 月 日山东省人力资源和社会保障厅制
