1、第五部分施工监理常用表格目录A-1-01 施工组织设计报审表A-1-02 动员预备款支付申请表A-1-03 施工技术方案报审表A-1-03-1 施工技术方案报审表A-1-04 进场材料报验单A-1-04-1 砼（砂浆）配合比申请报批单A-1-04-2 击实试验成果申请批复单A-1-04-3 沥青混合料配合比设计申请批复单A-1-05 进场设备报验单A-1-05-1 进场人员资质报验单A-1-06 施工放样报验单A-1-07 分包申请报告单A-1-08 单位开工申请单A-1-09 分部工程开工申请批复单A-1-10 分项工程开工申请批复单A-1-11 检验申请批复单A-1-12 合同外工程单价申
2、报表A-1-13 复工申请单A-1-14 计量用表（按 HCS 系统规定）A-1-15 额外工程月计量申报表A-1-16 计日工作月计量申报表A-1-17 年、季、月计划报表（按 HCS 系统规定）A-1-18 索赔申报表A-1-19 延长工期申请表A-1-20 竣（交）工报验单A-1-21 缺陷责任报验单A-1-22 事故处理报告单A-1-23 承包人申报表（通用）A-1-24 计日工程统计表A-1-25 监理工程师工作指令回复函A-1-26 施工技术交底记录A-1-27 工程材料试验检测委托送样通知单A-2-01 计日工作通知A-2-02 变更通知A-2-03 中间交工证书A-2-04 竣
3、（交）工证书A-2-05 工程缺陷责任期终止证书A-2-06 索赔时间/金额审批书A-2-07 施工图会审记录A-2-08 设计交桩记录表A-2-09 设计交底记录A-2-10 工程人员履约检查表A-2-11 机械设备履约检查表A-2-12 工程试验设备履约检查表B-00 开工令B-01 监理指令单B-02 工程暂时停工令B-03 复工指令B-04 监理工作通用函B-05 工程变更令（按 HCS 系统规定）监理日志巡视记录旁站记录A-1-01 施工组织设计报审表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：现上报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准
4、。附件： 1、施工进度计划、CPM 网络图/横道图；2、详细施工方法、顺序、时间；3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；4、资金流动计划；5、项目管理组织设置及人员分工；6、施工安排和方法说明；7、现场安全、环保措施及评价；8、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 年 月 日总监办工程部意见总监办工程部： 年 月 日总监理工程师审批意见：总监理工程师： 年 月 日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-02 动员预备款支付申请表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编
5、 号： 致（监理工程师） ：根据合同条款第 条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付保函，现根据合同条款（专用条款）第 款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额 %的动员预付款 元，请予审核和批准。附件： 1、履约保证金；2、开工令；3、施工组织设计报审表；4、机械设备进场一览表；5、项目管理组织设置及人员分工到位情况一览表；6、资金流动计划；承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 年 月 日总监办合同部意见：总监办合同部： 年 月 日总监理工程师审批意见：总监理工程师： 年 月 日业主审核意见：业主： 年 月 日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地
6、监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-03 施工技术方案报审表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：现报上 工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予 审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 年 月 日总监办工程部意见：总监办工程部： 年 月 日总监理工程师(代表)审定意见：总监理工程师（代表）： 年 月 日附注：一般由工程部批准，重要或特殊施工技术、工艺方案承包人报四份，经总监(代表)批准后，报业主一份。 由承包人呈报三份，审批后总监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包人
7、一份。A-1-03-1 施工技术方案报审表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（业主） ：现报上 ，请予审查和批准。附件： 总监办： 年 月 日办事处审查意见：经办人： 年 月 日 办事处主任： 年 月 日工程部审查意见：经办人： 年 月 日 工程部经理： 年 月 日总工程师审定意见：经办人： 年 月 日 总工程师： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后业主一份、总监办一份，退承包人一份。A-1-04 进场材料报验单项目名称： 施工单位： 合同段：监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师） ：下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予使用。附件：1.材料出厂质
8、量保证书2.材料自检试验报告承包人： 年 月 日材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程部位）本批材料数量试样来源取样地点、日期承包人的试验试验日期材料进场日期现场监理意见：监理工程师： 年 月 日驻地监理工程师意见： 试验室主任： 年 月 日由 承 包 人 呈 报 三 份 ， 签 发 证 明 后 监 理 中 心 试 验 室 存 档 一 份 、 驻 地 办 一 份 ， 退 承 包 人 一 份 。A-1-04-1 砼（砂浆）配合比申请报批单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（中心试验室） ：我单位试验室已（自行 委托）完成砼（砂浆） 强度等级配合比设计及试拌工作，
9、根据28 天强度与水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。附件：1. 配合比设计计算2.砼（砂浆）配合比试验报告水泥砼配合比试验水泥试验分析报告砂试验报告粗集料试验报告水质检验报告外加剂检测报告 粉煤灰检测报告承包人： 年 月 日1m3各种材料用量（kg） 强度（Mpa）组号水灰比含砂率%坍落度cm 水泥 砂 石 水外加剂粉煤灰砼（砂浆）密度 kg/ m3 7d 28d承包人试验室配合比推选用配合比承包人递交日期、时间、签字：试验监理工程师收到日期、时间、签字：中心试验室意见：试验室主任： 年 月 日由 承 包 人 呈 报 三 份 ， 签 发 批 复 后 中
10、 心 试 验 室 存 档 一 份 、 驻 地 办 一 份 ， 退 承 包 人 一 份A-1-04-2 击实试验成果申请批复单项目名称： 施工单位： 合 同 段： 监理单位： 编 号： 分项工程名称 取土区位置（桩号）取样部位 代表数量使用范围自检成果 最大干密度（g/cm 3） 最佳含水量 （）附件： 自检意见：试验室主任： 年 月 日中心试验室意见：试验室主任： 年 月 日A-1-04-3 沥青混合料配合比设计申请批复单项目名称： 施工单位： 合 同 段： 监理单位： 编 号： 单位工程名称 拟用部位混合料类型 最佳油石比（）自检成果配合比（各种材料比例）附件： 自检意见：试验室主任： 年
11、月 日中心试验室意见：试验室主任： 年 月 日A-1-05 进 场 设 备 报 验 单项目名称：东莞市镇区联网路升级改造工程-15 号路 施工单位： 云南云桥建设股份有限公司 合同段： 监理单位： 广东广信建筑监理有限公司 编 号： 致（驻地监理工程师） ：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。承包人： 年 月 日序号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备注现场监理意见：现场监理： 年 月 日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。A-1-05-1 进场人员资质报验单项目名称：
12、 东莞市镇区联网路升级改造工程-15 号路 施工单位： 云南云桥建设股份有限公司 合同段： 监理单位： 广东广信建筑工程监理有限公司 编 号： 致（监理工程师） ：现报上 进场人员资质的简历和相关证件，请予查验。附件：主要项目管理人员和技术人员资质汇总表（附个人简历、身份证、学历、职称、岗位证书） ；承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 年 月 日总监办审核意见：签字： 年 月 日附注：特殊工种技术人员附上有关证件上报。由承包人呈报三份，审批后总监办和驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。A-1-06 施 工 放 样 报 验 单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位：
13、编 号： 致（测量监理工程师） ：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人： 年 月 日桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注附件：测量及放样资料 现场监理意见：签字： 年 月 日监理工程师意见：监理工程师： 年 月 日A-1-07 分 包 申 请 报 告 单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（总监理工程师） ：工程内容：分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书承包人： 年 月 日分包单位名称： 分包单位负责人：项目号 分包工程名称 单位 数量 单价 分包金额 占
14、合同总金额的比例 （%）合 计分包工程开工日期：分包工程完工日期：总监理工程师审批意见：总监理工程师： 年 月 日业主意见：业主： 年 月 日A-1-08 单位工程开工申请批复单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（总监理工程师） ：根据合同要求，我标段已经做好 工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予审查和批准。计划开工日期： 年 月 日，计划完工日期： 年 月 日。附件：1、施工组织设计报审表；2、重要施工技术方案报审表；3、导线、水准点复测成果；4、进场材料、设备报验单；5、进场人员资质报验单；承包人： 年 月 日 驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：
15、 年 月 日总监理工程师（代表）审批意见：总监理工程师（代表）： 年 月 日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-09 分部工程开工申请批复单项目名称： 施工单位： 合 同 段： 监理单位： 编 号： 工程名称 区域（桩号）计划开工日期 计划完工日期技术负责人 安全负责人人员情况质量负责人 环保负责人材料供应情况 机械设备情况现场准备情况附件：施工组织设计测量资料相关试验资料承包人意见：承包人： 年 月 日现场监理意见：现场监理： 年 月 日监理工程师意见： 监理工程师： 年 月 日 A-1-10 分项工程开工申请批复单项目名称：
16、 施工单位： 合 同 段： 监理单位： 编 号： 工程名称 桩号计划开工日期 计划完工日期技术负责人 安全负责人人员情况质量负责人 环保负责人材料供应情况 机械设备情况现场准备情况附件：施工方案人员、机械、材料准备情况施工测量及放样资料相关试验资料承包人意见：承包人： 年 月 日现场监理意见：现场监理： 年 月 日监理工程师意见： 监理工程师： 年 月 日 A-1-11 检验申请批复单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 工程项目：工程地点及桩号：具体部位：检验内容：要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：监理员： 年 月
17、 日质量证明附件：本项目可以继续进行：下道 工序施工。监理工程师： 年 月 日承包人收到日期、时间和签字：承包人： 年 月 日A-1-12 合同外工程单价申报表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：根据第 号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表、计算依据及说明。承包人： 年 月 日项目号 项目工程名称内容 单位 申报单价 合同管理监理工程师 审定单价 总监（代表）核准总监办合同部审核意见：总监办合同部： 年 月 日总监理工程师（代表）意见：总监理工程师（代表）： 年
18、月 日业主审核意见：业主： 年 月 日附注：当合同监理工程师与承包人意见不一致时，由总监理工程师（代表）作出决定，最终由业主核定。由承包人呈报三份，审定核准后，业主一份，总监办一份，另一份退还承包人。A-1-13 复 工 申 请 单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：鉴于 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。（工程名称）附件：具备复工条件的情况说明承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日由承包人呈报三份，经核定后，总监办、驻地办各留一份，另一份退承包人。A-1-15 额外工程月计量申报
19、表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：兹报上本期（ 年 月份）完成之额外工程如下表，请予核查确认。这将作为我本期申请付款的依据。附件：1.工程检验认可书2.工程量测量、计算数据和必要的说明承包人： 年 月 日额外工程名称：变更指令号：核 定项目号 工程项目内容 单 位 数 量 批准单位 合 价数 量 总 价合 计经核查，我确认上述申报，核定本期额外工程计量总价为 元，请据此提出本期付款申请。监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。A-1-16 计日工作计量申报表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编
20、号： 致（监理工程师） ：兹报上本期（ 年 月份）完成之计日工程如下表，请予核实并确认，这将作为我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计报表、工程检验认可书承包人： 年 月 日计日工程名称：核 定人工、材料、机械名称 单 位 用 量 批准单价 合 价 用 量 总 价合 计经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程计量总价为 元，请据此提出本期付款申请。监理工程师： 年 月 日由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。A-1-18 索 赔 申 报 表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：监理工程师意见：监理工程师： 年
21、 月 日承包人递日期：承包人： 年 月 日业主：业主： 年 月 日由承包人呈报三份，经核定后业主、总监办各存一份，其余退承包人。A-1-19 延 长 工 期 申 请 表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长工期 日 历天，使竣工 年 月 日（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。承包人： 年 月 日要求延期的原因或理由：延长工期的计算：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 年 月 日总监办意见：总监理工程师（代表）： 年 月 日业主意见：业主（代表）： 年 月 日附注：
22、结算将由总监理办书面通知承包人。承包人呈报三份，业主、总监办各一份，承包人留存一份。A-1-20 竣（交）工 报 验 单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：现 （工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外） ，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。上述工程中的缺陷及未完项目：项 目 名 称 责 任 内 容 完 成 时 间 备 注附件：竣工报告、竣工图、自检资
23、料承包人： 年 月 日驻地监理工程师查验意见：驻地监理工程师： 年 月 日 总监办查验意见：监理工程师： 年 月 日总监理工程师（代表）意见：总监理工程师（代表）： 年 月 日业主意见：业主： 年 月 日单项工程报三份，总监办查验后留两份，退承包人一份。全部工程竣工报三份，验收后，总监办、业主各留一份，退承包人一份。A-1-21 缺 陷 责 任 报 验 单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（总监理工程师） ：根据 年 月 日的工程竣工查验意见（竣工证书第 号） ，现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养 （工程项目名称）护、维修工作，特此报验。附件：自检资料承包人： 年
24、 月 日养护和修补缺陷情况简要说明：驻地监理工程师查验意见：驻地监理工程师： 年 月 日总监办意见：总监办： 年 月 日由承包人呈报二份，查验后，总监办留档一份，退承包人一份。A-1-22 事 故 报 告 单项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 工程名称：时间：桩号：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日按事故等级划分要求逐级上报。A-1-23 承 包 人 申 报 表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师） ：事由：申请内容：附件：承包人： 年 月 日监理意见：监理工程师： 年 月 日附注：本表适用于没有专业表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、申请和报告等。由承包人向监理工程师呈报一份，自留一份。A-1-24 计 日 工 程 统 计 表项目名称： 施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 人工、材料、机械名称 单位 用量 定额 核定用量承包人： 年 月 日现场监理： 年 月 日监理工程师： 年 月 日
