1、云南省公路建设工程安全生产管理标准化用表一、标准用表制度建设、文档管理、专递流程汇总表代表编写申报；代表审查；代表审批；代表登记备案施工单位 监理单位 建设单位序号文档盒名称表格编号 文档内文件内容 管理 内部管理外部监督内部管理外部监督备注A1 收文登记表 A2 发文登记表 1文件管理和档案管理制度A3 行业适用法律法规、标准规 范一览表 A4 安全生产责任制汇总表 2安全生产责任制度 A5 安全生产责任书汇总表 A6-1 安全（ ）会议记录表 3 安全例会制度A6-2 安全（ ）会议签到表 B1 安全生产费用使用审批表 B2 安全生产费用计划申报表 B3 安全生产费用支出明细表 B4 安全
2、生产费用使用验收记录 表 4安全生产提取和使用管理制度A7 施工单位安全生产费用审批 汇总表 B5 采购（租赁）安全设备、设 施、物资验收表 B6 机械设备管理登记表 B7 特种设备检验、验收资料登 记表 B8 机械设备检查、维修、保养 记录表 B9 安全标志牌购置记录汇总表 B10 安全标志牌设置记录表 5安全设施、设备、物资安全管理制度B11 电工巡查（维修）工作记录 表 代表编写申报；代表审查；代表审批；代表登记备案施工单位 监理单位 建设单位序号文档盒名称表格编号 文档内文件内容 管理 内部管理外部监督内部管理外部监督备注A8 安全教育培训汇总表 A9 安全教育培训计划表 A10-1
3、安全教育培训记录表 A10-2 安全教育培训签到表 B12 三级安全教育登记卡 6安全生产培训和教育学习制度B13 安全教育登记卡（农民工用） A15 （ ）安全检查记录表 A16-1 安全隐患整改通知单 A16-2 安全隐患整改回复单 A17 安全隐患登记表 C2 安全监理日志 C3-1 安全监理指令 C3-2 安全监理指令回复单 7安全生产检查制度C4 工程暂停令 A11 交通运输行业建设工程生产 安全事故快报表 A12-1 交通运输行业建设工程生产 安全事故统计月报表 8事故统计报告制度A12-2 交通运输行业建设工程生产 安全事故统计年报表 A18 安全生产奖惩记录汇总表 A19 安全
4、生产奖励通知单 9安全生产奖惩制度A20 安全生产违约处理通知单 代表编写申报；代表审查；代表审批；代表登记备案施工单位 监理单位 建设单位序号文档盒名称表格编号 文档内文件内容 管理 内部管理外部监督内部管理外部监督备注A21 消防设施、设备使用登记 表 10消防安全责任管理制度 A22 消防设施、设备及防火部 位巡查记录表 B15 职民工驻地审批汇总表 11职民工驻地管理办法 E1 职民工驻地安全检查表 职民工驻地选址方案随汇总表上报A13 安全技术交底情况汇总表 A14-1 安全技术交底记录表 12 安全技术交底制度A14-2 安全技术交底签到表 B16 交接班记录表 13 交接班制 度
5、B17 隧道人员进出登记表 14安全操作规程管理办法 A23 安全操作规程汇总表 A24 安全专项施工方案审查论 证登记汇总表 B14 专项施工方案审查表 A25 施工脚手架与支架模板支 撑系统挂牌公示汇总表 15专项施工方案审查论证制度E2 施工脚手架与支架模板支 撑系统安全质量自检表 A26 桥梁和隧道工程施工安全 风险评估汇总表 A27 劳动防护用品采购记录表 16桥梁和隧道风险评估制度A28 劳动防护用品发放记录表 A29 应急救援预案汇总表 A30 应急行动记录表 17 应急管理 制度A31 应急物资清单 应急物资清单包含于应急预案当中代表编写申报；代表审查；代表审批；代表登记备案施
6、工单位 监理单位 建设单位序号文档盒名称表格编号 文档内文件内容管理 内部管 理 外部监 督 内部管 理 外部监 督备注A32 安全管理人员履职能力考核 表 B18 施工单位资质证书登记表 B19 特种（设备）作业人员登记 表 B20 “三类人员”持证情况登记 表 B21 从业人员登记表 18资质及相关人员管理办法C1 安全监理人员登记表 B23 危险源识别、评价、控制一 览表 B24 重大风险源及控制措施清单 B25 重大危险源控制清单 19危险源管理办法B26 危险品管理登记表 20 安全保通方案 B22 安全保通方案汇总表 相关部门联合制定B27 项目负责人施工现场 月 带班计划表 21
7、项目负责人施工现场带班生产制度B28 项目负责人施工现场带班生 产情况记录表 A33 安全影像资料记录表 D1 云南省公路建设开工安全条 件达标通知书 D2 工程项目开工前安全生产条 件核查表 22 其他D8 意外伤害保险登记汇总表 二、二十二套安全台账表格分类1、文件管理和档案管理制度A1建设项目收 文 登 记 表单位名称：序号 日 期 文 件 名 称 来 文 单 位 文号/编号 份 数 附件份数 签收人 备注A2建设项目发 文 登 记 表单位名称：序号 文 号 文 件 名 称 份 数 发往单位/个人 收文人 日 期 备 注A3建设项目行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称： 填表日期：序
8、号 文件编号 文件名称 颁发部门 实施日期 查询位置或路径填表人：2、安全生产责任制度A4建设项目安全生产责任制汇总表单位名称： 填表日期：序 号 部门/班组（安全职责） 是否制定、上墙 部门/岗位/工种（安全职责） 是否制定、上墙 备 注项目经理 制定 上墙副经理（分管生产） 制定 上墙副经理（分管生产） 制定 上墙总工 制定 上墙1 主要负责人 制定 上墙 制定 上墙安全部 制定 上墙安全部部长 制定 上墙安全员 制定 上墙制定 上墙2 安全部 制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙3 （部门） 制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙4 制定 上
9、墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙5 制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙6 制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙7 （班组） 制定 上墙制定 上墙审核： 填表人： 注：根据各个单位机构设置情况进行填写。A5建设项目安全生产责任书汇总表单位名称： 填表日期：序 号 部 门 岗 位 姓 名 责任书签订情况 责任书有效期限 备注是 否是 否是 否是 否1 主要负责人是 否（负责人） 是 否（管理人员） 是 否是 否是 否2 （各部门）是 否是 否是 否是 否是 否3是 否是 否是 否是 否是 否4 是 否是 否是 否是 否是 否5
10、是 否是 否是 否是 否是 否6 是 否班组长 是 否工种 1 是 否工种 2 是 否 是 否7 （班组） 是 否审核： 填表人： 3、安全例会制度A6-1建设项目安全（ ）会议记录表单位名称： 填表日期：会议名称：会议时间 会议地点主持人 （签字） 记录人 （签字）会议议题：会议内容：会议决定事项/工作部署：注：表头名称（ ）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。A6-2建设项目安全（ ）会议签到表会议名称： 时间：序号 姓名 单位/部门 职务/工种 序号 姓名 单位/部门 职务/工种1 212 223 234 245 256 267 278 289 2910 3011
11、3112 3213 3314 3415 3516 3617 3718 3819 3920 404、安全生产费用提取和使用管理制度A7建设项目施工单位安全生产费用审批汇总表监理单位：施工单位： 项目合同金额：序 号 期 数 审批金额 占总额的支付比例 审批日期 备注注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表。B1建设项目安全生产费用使用审批表施工单位：监理单位： 编号：结算申报致 建设指挥部：根据安全生产费用使用规定，现上报第 期安全生产费用使用报表，本次申请审批金额共计 元（大写： ） 。一式 份，请予以审核。项目经理： （签章）日 期：监理单位意见建设单位审核意见说明 安全经费（当期）审批应附
12、以下材料： 安全生产费用计划申报表（下月） ； 安全生产费用支出1 2明细表； 安全生产费用使用验收表；以上材料均为当期报表 3B2建设项目安全生产费用计划申报表施工单位：监理单位： 编号：序号 安全生产经费使用用途/安全物品名称 数量 计划金额 计划用款时间 计划用款时间 完成计划日期施工项目负责人： 安全部门负责人：安全监理工程师审批意见：日期： 总监理工程师审批意见：日期： 建设单位安全管理部门审批意见：日期： B3建设项目安全生产费用支出明细表期年 月 年 月 编号：单位名称： 金额单位： 元序号 安全经费投入实施内容 规格（型号） 数 量 单 价 金 额 发票单据复印张数 备 注合计
13、审核： 填表人：B4建设项目安全生产费用使用验收记录表单位名称： 编号：编号 编号安全设施名称安全设施名称使用位置 使用位置日期 日期（图片资料或情况描述）记录人（图片资料）记录人编号 编号安全设施名称安全设施名称使用位置 使用位置日期 日期（图片资料或情况描述）记录人（图片资料）记录人审核： 填表人5、安全设施、设备、物资安全管理制度B5建设项目采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表单位名称： 填表日期：名称 购置日期 数量型号（规格） 生产厂家 新旧程度合同号 （若为采购设备、此栏可以删除）验收、出厂资料及相关附件名 称 规 格 数 量验收情况及意见：验收小结：验收人：日 期：注：一机（同
14、类物品）一档，表后附安全设备、设施和物资的出厂资料复印件。B6建设项目机械设备管理登记表单位名称：操作人员序号 设备名称 型号/规格 进场时间 退场时间姓名 发证机关 证书编号 有效期备注填表人：注：要求对每部机械设备建立档案资料（设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明材料） 。B7建设项目特种设备检验、验收资料登记表单位名称：操作人员 操作人员序号 设备名称 型号/规格 进场时间 退场时间 检测单位 检测有效期设计文件 产品质量合格证明 安装及使用 维修说明 姓名 证书编号 有效期填表人：注：1、出厂附件一栏，在对应栏中填写“”或“” 。2、附特种设备设计文件、产品质量合格证明和安装
15、及使用维修说明等资料复印件。B8建设项目机械设备检查、维修、保养记录表单位名称：设备名称 规格/型号 操作人员维修/保养 维修/保养日期 维修/保养项目及内容 维修/保养后状态 维修/保养人员 备注填表人：注：该表为一机一档，专表专用，不同机械设备间不得相互使用。B9建设项目安全标志标牌购置记录汇总表单位名称：序号 标志标牌名称 规 格 数 量 购置日期 备注填表人：B10建设项目安全标志标牌设置记录表单位名称：标志标牌名称 数 量数量 设置时间设置部位（照片资料）标志标牌名称 数 量数量 设置时间设置部位（照片资料）填表人：B11建设项目电工巡查（维修）工作记录表单位名称：序号 巡查日期 巡
16、查部位 巡查内容 维修项目及内容 巡查人6、安全生产培训和教育学习制度A8建设项目安全教育培训汇总表单位名称：序号 日 期 安全教育培训地点 安全教育培训主题 主讲人 参加部门及人员概况 审 核 备 注A9建设项目安全教育培训计划表单位名称：计划培训日期 受培训部门 计划参加人员 培训主题 备 注A10-1建设项目安全教育培训记录表单位名称：培训地点 培训主题主讲人 培训对象培训主题（不够可转页）填表人：注：附安全教育培训影像资料。A10-2建设项目安全教育培训签到表安全教育培训主题： 时间：序号 姓名 单位/部门 职务/岗位 序号 姓名 单位/部门 职务/岗位1 212 223 234 24
17、5 256 267 278 289 2910 3011 3112 3213 3314 3415 3516 3617 3718 3819 3920 40B12建设项目三级安全教育登记卡单位名称： 姓名 性别 年龄文化程度 工作部门 职务身份证 报到日期 考试成绩教育人（签字）受教育人公司教育学时： 日期：（签字）教育人（签字）受教育人项目部教育学时： 日期：（签字）教育人（签字）受教育人学时： 日期：（签字）准上岗人意见：批准人： 日期：B13建设项目安全教育登记卡（农民工用）单位名称 项目部 施工队姓名 性别 籍贯年龄 工种 健康状况家庭住址 身份证学时： 日期：教育人 受教育人准上岗人意见：批准人： 日期：
