1、第三节 呼吸的观察与护理,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从环境中吸取氧，并排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸(respiration),一、正常呼吸及其生理性变化,(一)呼吸过程1外呼吸：外界环境与血液之间在肺部进行气体交换肺通气：肺与外界环境之间气体交换肺换气：肺泡与血液之间气体交换2气体运输：将O2运送到组织，将CO2运输到肺3内呼吸：血液与组织细胞之间气体交换,（二）呼吸的调节,1呼吸中枢分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质延髓、脑桥基本的呼吸中枢大脑皮质随意控制呼吸运动,2反射性调节,肺牵张反射当肺扩张时可以引起吸气动作的抑制而产生呼气；当肺缩小时可以引起呼气动作
2、的抑制而产生吸气（黑-伯反射）意义：负反馈调节呼吸肌本体感受性反射肌梭、腱器官为本体感受器，可引起反射性呼吸变化防御性呼吸反射咳嗽反射、喷嚏反射,3化学调节,动脉血中PaO2、PaCO2、H+改变对呼吸运动的影响PaCO2上升、H+上升、 PaO2降低，兴奋化学感受器，使呼吸加深加快轻度缺O2兴奋呼吸作用重度缺O2麻痹呼吸中枢,（三）正常呼吸及生理变化,1.正常呼吸 正常成人，安静状态下，1620次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸与脉率之比约为:4男性、儿童腹式呼吸为主女性胸式呼吸为主,（三）正常呼吸及生理变化,2.生理性变化 呼吸频率和深浅度可随年龄、性别，活动、情绪、意志等因素而
3、改变,二、异常呼吸的观察与护理,（一）异常呼吸的观察1频率异常：（）呼吸过速（tachypnea）/气促：成人，安静状态，呼吸频率超过24次/分见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、疼痛、心功能不全等病人体温升高1 ，呼吸增加3-4次/分,（）呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率少于12次/分见于颅内压增高，麻醉药或镇静剂过量，脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的病人,二、异常呼吸的观察与护理,2节律异常,（）潮式呼吸：陈施氏(Cheyne-Stokes)呼吸浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停 浅慢 呼吸周期长约30秒至分钟，暂停3040秒机制：呼吸中枢兴奋性降低，二氧化碳潴留兴奋呼吸中枢见于中枢神经系统疾病,（）
4、间断呼吸：毕奥氏(Biots)呼吸规律呼吸几次，停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸机制：同潮式呼吸，比潮式呼吸严重在呼吸完全停止前发生,2节律异常,（）叹气样呼吸在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹气声偶一为之为正常现象反复发作是临终表现,2节律异常,3深度异常,（）深度呼吸：库斯莫呼吸（Kussmauls respiration）一种深大而规则的呼吸见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人（）浅快呼吸：呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样呼吸肌麻痹，胸膜、胸壁疾病或外伤，濒死病人,声音异常,（）蝉鸣样(strident)呼吸：吸气时有一种高音调的音响，似蝉鸣见于喉头水肿、喉头异
5、物等（）鼾声(stertorous)呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的声音见于深昏迷病人,5形态异常,（）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：胸肺部病变（）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：腹腔内压力增高,正常女性以胸式呼吸为主,正常男性及儿童以腹式呼吸为主,6呼吸困难(dyspnea),呼吸频率、节律和深浅度均出现异常患者主观感空气不足、胸闷、呼吸费力，不能平卧；客观表现烦燥、张口耸肩、口唇、指（趾）甲发绀、鼻翼扇动等体征根据临床表现可分为：吸气性、呼气性、混合性,6呼吸困难(dyspnea),（1）吸气性呼吸困难特点：吸气费力，吸气时间延长，有显著三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨
6、上窝及肋间隙凹陷 ）常见于：气管内异物、喉头水肿等,6呼吸困难(dyspnea),（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长常见于：支气管哮喘、阻塞性肺气肿等,6呼吸困难(dyspnea),（3）混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均费力，呼吸表浅、频率增加常见于：肺部感染、肺纤维化、大片肺不张、胸腔积液、气胸等,（二）异常呼吸的护理,加强观察环境舒适充分休息气道通畅心理护理健康教育,三、呼吸的测量,【护理评估】病人评估环境评估操作者自我评估用物评估,【护理实施】,带用物至床旁，准确核对并解释在测量脉搏后，将手仍按在诊脉部位似数脉搏状，观察病人胸部或腹部的起伏一吸一呼为1次一般测量30秒，婴儿
7、或异常呼吸者测量1分钟观察呼吸的深度、节律、声音、形态等病人呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置于病人鼻孔前，观察棉花吹动的次数计数分钟记录1分钟呼吸：如82次/分钟安置患者洗手记录,四、注意事项,呼吸受意识控制，为保证呼吸测量的准确性，测量前不应使病人察觉2注意影响呼吸的因素,促进呼吸功能的护理技术,清除呼吸道分泌物的护理技术有效咳嗽叩击体位引流吸痰法氧气疗法,咳嗽可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅适用于神志清醒能咳嗽的患者无效咳嗽可使病人消耗体力，但达不到目的有效咳嗽：改变姿势，利于分泌物流入大气道，便于排出缩唇呼吸，引发咳嗽反射增加活动量，利于痰液松动双手稳定地按压胸壁下侧，提供支撑，助于
8、咳嗽,有效咳嗽,有效咳嗽：坐位、半坐卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或枕头深吸气后屏气3S有伤口者，护士帮其按住伤口两则用力做爆破性咳嗽，排痰,有效咳嗽,叩击（percussion）,叩击背部，振动，使分泌物松脱排出体外适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者叩击：患者体位：坐位、侧卧位操作者手法：手背隆起、手掌中空、手指弯曲、拇指紧靠示指自下而上，由外向内轻轻叩打，同时鼓励咳嗽不宜叩打：裸露的皮肤、肋骨以下、背柱、乳房,体位引流,将病人置于特殊体位，利用重力作用，将肺、支气管小分支内的分泌物流入大气管，并咳出体外适应症：支扩、肺脓肿、肺叶手术后禁忌症：高血压、心力衰竭、高龄、虚弱,患肺处于高位、引流的支气管开口向下肺上叶引流高半卧位（床头抬高60）肺中叶引流侧卧位，由一侧卧位转向仰卧，再转向另一侧卧位肺下叶引流头低脚高位，头和胸低于髋部,体位引流,配合叩击、咳嗽、深呼吸粘稠时配合蒸汽吸入、超声雾化吸入、祛痰药时间、次数：每日24次，每次1530min，空腹评价：病人反应、引流液量、性状,体位引流,to be continued,
