1、省卫生厅合作医疗管理处,二一二年十一月,乡镇卫生院新农合管理工作,主要内容：我省新农合制度建设基本情况 乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题 乡镇卫生院新农合管理工作规范,我省新农合制度建设基本情况：发展历程,01,我省新农合制度建设基本情况：取得的成效,01,制度运行情况：(1/4)自试点启动到2011年，全省共筹集资金291.74亿元，累计补助11942.5万人次，补助支出265.03亿元。其中：,我省新农合制度建设基本情况：取得的成效,01,制度运行情况：(2/4)截至2012年9月底，全省参合农民平均住院费用实际补偿率已达60.63%，其中政策范围内医药住院补偿率达77.20%，两项指标
2、均居全国前列。全面推行了普通门诊统筹补偿制度，并不断完善特殊慢性疾病门诊统筹补偿机制，将终末期肾病透析等50个特殊慢性疾病病种纳入了门诊统筹报销范围。完善了新农合与医疗救助制度的有效衔接，全面实施了全省农村五保对象在县乡级医疗机构住院基本医疗费用的全免政策，截止目前共全免救治农村五保对象17.99万人次，补助支出4.06亿元。,我省新农合制度建设基本情况：取得的成效,01,制度运行情况：(3/4)重点加大了对农村重大疾病新农合保障力度，对14岁以内的儿童先天性心脏病实行全免费救治，儿童白血病救治最高可补15万元，并逐步扩大救治病种，将妇女的乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药结核病、重性精神病等
3、30种重大疾病纳入保障范围，其规定报销比例提高至不低于80%，自2010年起，全省已累计救治农村重大疾病13.94万人次，累计补助支出6.87亿元。,我省新农合制度建设基本情况：取得的成效,01,2. 制度实施效果：围绕提高基金运行效益，规范运行管理，加强基金监管，我省全面推进新农合制度发展，不断积极探索，完善和健全运行管理机制。,我省新农合制度建设基本情况：取得的成效,01,我省新农合制度建设基本情况：取得的成效,01,我省新农合制度建设基本情况：取得的成效,01,我省新农合制度建设基本情况：取得的成效,01,主要内容：我省新农合制度建设基本情况 乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题 乡镇卫生
4、院新农合管理工作规范,乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题,02,我省自开展新农合试点工作以来，逐步建立了以“规范医疗服务行为，减轻农民医药费用负担”为重点的定点医疗机构管理机制，切实加强了对新农合医疗服务行为的监管。省卫生厅出台了湖南省新农合定点医疗机构管理办法，制定了湖南省新农合基本药品目录和限制诊疗项目等相关文件，对新农合定点医疗机构实行了分级认定、分级监管，建立了定点医疗机构一日一清单、目录外用药、诊疗告知认可和服务承诺等制度，规范了定点医疗机构临床检查、治疗、用药和收费行为。,乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题,02,全省各级建立了新农合医疗费用指标控制体系及定期的监管督查评估制度，重
5、点监测分析参合农民住院率、住院总费用、次均住院费用、可报销费用比例及补偿率等费用指标，及时把握医疗费用水平的变化趋势，定期抽查分析定点医疗机构合理用药、合理检查及医疗费用控制情况，及时纠正定点医疗机构存在的问题。,乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题,02,开展了支付方式改革，逐步实施了总额预付包干和单病种费用控制为代表的混合支付方式。建立完善了定点医疗机构医疗信息发布制度，对各级定点医疗机构的相关服务和费用信息进行每季度定期内部通报和社会发布，强化社会监督。同时，加大了对定点医疗机构违规行为的处罚力度，重点查处医疗机构造假套取新农合基金以及开大处方、重复检查、乱收费等医疗违规行为。,乡镇卫生院
6、新农合管理现状及有关问题,02,此外，积极推广合作医疗管理系统与定点医疗机构HIS的接口工作，强化对定点医疗机构诊疗和临床用药的实时监管，有效控制医疗费用的不合理增长。通过加强新农合定点医疗机构规范管理，强化费用补偿调节，有力促进了各级医疗服务体系建设，特别是基层医疗服务能力显著增强，农村居民医疗服务利用率显著提高。,乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题,02,2011年全省在县、乡定点医疗机构住院补助的参合农民占总补助人次的81.83%，其中在乡镇卫生院占43.74%。从一定程度上改变了农村卫生的现状，为农村居民提供有效、经济、方便的卫生服务，基本实现了 “首诊在基层，小病不出乡、大病不出县”
7、的目标。,乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题,02,但是，目前我省部分县级合作医疗管理经办机构现场稽查能力较弱，部分基层定点医疗机构医疗服务和收费行为不规范，费用补偿和结算程序不严格等问题日渐显现，造假套取基金的违规现象有所抬头，影响了参合农民受益和基金运行效益。特别是农村基层医疗机构服务能力仍较薄弱，乡镇卫生院基础设施状况、技术服务能力不理想，内部管理不够规范，不能满足农民医疗需求，不能满足新农合规范运行的需要。而部分乡镇卫生院门诊挂床、门诊转住院的问题日益突出，已造成全省新农合住院率的不合理大幅上涨和基金低效运行，给新农合基金运行带来较大安全隐患。,乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题,02
8、,1.基础工作不够完善和规范 2.费用补偿审核工作不规范 3.医疗服务行为不规范3.1诊疗行为的不规范3.2收费行为的不规范3.3其他行为的不规范 4.严重违规事件时有发生,管理和工作机构不健全，没有专职的新农合工作人员； 新农合公示落实不规范，没有按照要求设置长期固定的公示栏和举报投诉箱，公示内容农民住院补偿信息不全，缺县级合管办监督举报电话等规范内容，公示栏摆放地方不当，公示内容不规范，流于形式。 补偿兑付窗口设置不规范，或没有设立专门的新农合补偿兑付窗口。,2.1基础工作不够完善和规范,4、新农合相关政策培训不扎实。部分医务人员对新农合基本药品目录和诊疗项目目录不熟悉；有的医院管理人员对
9、定点医疗机构的费用控制指标不了解。 5、新农合档案管理基础工作不理想。部分卫生院对新农合资料档案工作不够重视，没有档案柜，新农合补偿资料归档管理不符合要求。 6、财务管理不规范，不符合新农合基金运行管理要求。大部分乡镇卫生院没有门诊费用发票，住院发票以手写发票居多，随意性较大，新农合基金运行存在安全隐患。,2.1基础工作不够完善和规范,部分卫生院的新农合费用补偿资料不全，有的缺费用清单，有的甚至缺住院费用发票；部分卫生院没有严格执行费用补偿审核的初审、复核、审批、兑付的四个程序，有的卫生院由一人完成所有流程，有的补偿审批单没有农民领款签名等。,2.2费用补偿审核工作不规范,2.3 医疗服务行为
10、不规范,1、诊疗行为的不规范（1）药品使用不合理、不规范：如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目录外用药等； （2）没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程，扩大医疗服务诊疗范围； （3）不合理化验与仪器检查：大量化验和检查、重复化验和检查、对上级或同级医疗机构的化验与检查结果不认可、滥用大型仪器检查等； （4）病历书写、管理不规范：混乱、涂改，参合病人实际用药与医嘱不符，无病历档案管理制度，参合与非参合没有分开存放等； （5）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数； （6）提高复诊率和重复住院率，诱导住院等。,2.3
11、医疗服务行为不规范,2、收费行为的不规范（1）医疗财务制度不完善。部分乡镇卫生院住院收费制度不健全，住院发票手工居多，收费、发票、核算和对账工作都多是一个人完成，缺乏必要的财务监督。 （2）重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构违规另行收费； （3）乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费，有的将低级别护理按高级别护理收费； （4）自立项目收费：如有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费； （5）无医嘱计费：医嘱中没有记录，却向病人提供服务并收费，甚至没有提供服务就收费，发票费用高于病
12、人实际住院费用；,2.3 医疗服务行为不规范,3、其他行为的不规范（1）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品，将不能报销的诊疗费用纳入新农合可报销范畴或将不能报销的药品让住院参合农民门诊或院外自购； （2）医务人员不验证，不对住院农民的参合身份、住院身份和补助身份进行验证和鉴别，或不登记诊治或顺从参合人员不合理需求； （3）将门诊费用做住院报销，虚挂住院病人，造假病历或虚高住院费用，与患者串通记空帐套取新农合基金； （4）不按转诊规定或随意转诊。,2.3 医疗服务行为不规范,（四）严重违规事件时有发生近年以来，全省各级共查处各类造假套取基金的事件290起，涉及资金271.21万元，其中，农民个人
13、造假套取基金事件180起，涉及资金148.22万元；医疗机构和医务人员造假套取基金事件110起，涉及资金122.99万元。对发生违规行为的定点医疗机构实行黄牌警告，限期整改的296个，取消定点资格的8个，对相关人员行政处分91人，实行经济处罚503.26万元。,2.3 医疗服务行为不规范,（四）严重违规事件时有发生2010年，省检察院重点通报了少数新农合定点医疗机构套取新农合基金的问题，全省共立案查办医疗机构套取新农合基金职务犯罪案件12件15人，其中10人为乡镇卫生院工作人员（院长4人、医生6人），主要通过串换药品、假处方、假住院、收受回扣、挂床住院等套取新农合基金，严重侵害了农民的合法权益
14、，造成了新农合基金的流失，影响较为恶劣。,主要内容：我省新农合制度建设基本情况 乡镇卫生院新农合管理现状及有关问题 乡镇卫生院新农合管理工作规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（一）正确认识定点医疗机构与新农合制度的关系农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新农合与定点医疗机构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进，新农合作通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新农合的推行提供了基本保证。,一、提高认识，理清思路,乡镇卫生院新农合管理工作规
15、范,03,（一）正确认识定点医疗机构与新农合制度的关系 农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新农合与定点医疗机构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进，新农合作通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新农合的推行提供了基本保证。,一、提高认识，理清思路,1、建立新农合制度为医疗机构带来新的发展机遇。新农合的开展，通过从定点医疗机构购买医疗服务的形式，间接的为定点医疗机构带来大量、长期、稳定的投入，并通过新农合基金的运行有效地激活和拉动了医疗消费，
16、给定点医疗的发展注入了生机和活力，尤其是对农村卫生服务体系的建设带来了前所未有的发展机遇，国家加大了对新农合实施县市农村卫生建设的重视和投入力度，将新农合实施县市的乡镇卫生院建设纳入了国债建设项目。,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（一）正确认识定点医疗机构与新农合制度的关系 农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新农合与定点医疗机构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进，新农合作通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新农合的推行提供了基本保
17、证。,一、提高认识，理清思路,2、定点医疗机构建设要适应新农合的开展。一个功能完善、医疗条件、技术水平和服务质量与农民健康需求相适应的定点医疗机构服务网络，是吸引广大农民参合的重要因素，也是新农合制度能够长期存在，不断发展的基础。定点医疗机构只有按照规定的定点条件和服务需求，不断完善服务条件和服务功能，提高服务水平，让农民群众满意，广大农民群众才会放心，踊跃参合。,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（一）正确认识定点医疗机构与新农合制度的关系 农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新农合与定点医疗机构成了医疗服务市场的需方和
18、供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进，新农合作通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新农合的推行提供了基本保证。,一、提高认识，理清思路,3、定点医疗机构管理要适应新农合的开展。定点医疗机构的行为是否规范，收费是否合理，价格是否低廉，服务是否优质，是新农合制度是否能得到农民群众的长久支持，能否持续发展的重要因素，一定程度上说定点医疗机构的服务行为决定着新农合的生死存亡。因此，要不断加强对定点医疗机构的管理，完善相关政策和制度建设，规范医疗服务行为和医疗服务及药品价格，有效控制医疗费用的增长，才能确保合作医疗平稳运行。,一、提高认识，理
19、清思路,（二）清醒认识医疗机构不规范服务行为导致的严重后果1、医疗机构不规范服务行为产生的结果： 次均费用不合理上涨，导致新农合实施前后住院费用相差悬殊，农民实际负担费用倒挂；住院率不合理上升，合作医疗基金大量流失，致使基金使用低效率；住院费用可报销比例和实际补偿率低，农民报销费用少，新农合保障水平低。,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（一）正确认识定点医疗机构与新农合制度的关系 农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新农合与定点医疗机构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进，新农合作通过
20、提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新农合的推行提供了基本保证。,一、提高认识，理清思路,3、定点医疗机构管理要适应新农合的开展。定点医疗机构的行为是否规范，收费是否合理，价格是否低廉，服务是否优质，是新农合制度是否能得到农民群众的长久支持，能否持续发展的重要因素，一定程度上说定点医疗机构的服务行为决定着新农合的生死存亡。因此，要不断加强对定点医疗机构的管理，完善相关政策和制度建设，规范医疗服务行为和医疗服务及药品价格，有效控制医疗费用的增长，才能确保合作医疗平稳运行。,一、提高认识，理清思路,（二）清醒认识医疗机构不规范服务行为导致的严重后果2、
21、不规范行为结果对新农合制度发展的损害： 基金发生风险； 农民失去信心，对制度不信任； 政府失去投入的积极性； 社会对卫生行政部门监管职能和能力的质疑。 以上损害直接动摇新农合制度健康持续发展的根基和命脉。,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（一）完善的组织建设。1、建立完善由分管领导和相关人员组成的新农合管理组织，成立新农合管理职能科室，配备专职工作人员，保证有专人负责新农合管理和服务，配备必需的办公设施和工作用房等。2、建立健全医院内部新农合的各项管理制度，包括医院新农合工作制度、人员岗位职责、医疗服务行为考核制度、费用控制制度、奖惩制度等。3、加强新农合业务培训制度，定期组织医务工作人员
22、学习新农合相关政策，及时传达和贯彻新农合有关规定。医务工作人员对新农合政策熟练掌握并正确运用，落实在临床治疗过程中。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（二）严格的费用补偿审核程序要按照湖南省新型农村合作医疗费用结算报销程序，严格审核费用报销资料，要确保费用报销资料齐全。认真执行费用补偿审核的初审、复核、审批和兑付的四个程序。落实新农合费用审核责任制，确保每一个环节和流程落实到位，杜绝审核程序流于形式和由一人完成所有审核流程的现象，减少新农合基金运行的安全隐患。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,医疗费用报销必需资料包括：参合农民
23、身份证、合作医疗证、出院证明、医药费用发票、住院费用详细清单等。费用报销审核程序包括：初审、复核、审批、兑付四个环节。 乡镇卫生院费用审核的三个必需工作流程：1、乡镇卫生院合作医疗窗口初审核算员负责受理农民医疗费用报销申请，对费用报销资料进行审查，核算补偿范围内的医药费用和报销补偿金额，并填写新农合住院费用补偿表签署初审意见；2、复核或者乡镇专职审核员对处室项目和补偿金额进行审核，签署审核意见；3、乡镇卫生院合作医窗口兑付人员根据审核意见向农民支付应当报销补偿的医药费，兑付人员签名表示执行费用补偿支付工作，参合农民领款签名。三个环节三人分担缺一不可。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新
24、农合管理工作规范,03,（三）健全的日常服务管理。1、设立新农合费用补偿兑付窗口,方便农民补偿结算。做好参合农民住院过程新农合服务管理，重点是做好住院农民的住院身份、参合身份和补助身份的鉴别，做好出院参合农民住院费用“即生即付”工作，为住院参合农民提供医疗费用明细的信息查询。2、规范落实新农合补偿公示。设立长期固定的新农合补偿公示牌（栏），按月公示医院参合农民补偿信息。补偿公示信息内容包括参合农民姓名、所属乡镇村组、诊疗医疗机构、出入院时间、医疗总费用、新农合补偿金额、县级合管办监督电话等。公示牌（栏）摆放位置要方便农民翻阅查看。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,0
25、3,3、设立新农合宣传栏。在医院大门公开悬挂新农合定点医院的牌匾，公布合作医疗就医流程，设置咨询台，方便参合农民就医。设置合作医疗投诉箱，公布投诉电话，妥善处理参合农民的投诉。设置新型农村合作医疗基本政策公示宣传栏，采取各种形式向农民群众宣传新农合有关政策。4、建立新农合费用补偿资料和病案管理制度。建立和完善新农合病人门诊和住院病历，设立新农合资料档案专柜，按照要求收集整理新农合费用补偿资料和病历（病案）资料并归档保存。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（四）严格规范的诊疗项目、用药管理。1、严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参
26、合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。根据国家、省、市卫生行政部门相关法律法规文件精神和要求，根据乡镇卫生院的建设能力、服务能力、技术水平等实际，严格医院住院人数，控制本地区参合农民住院率。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,2、认真执行湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围有关规定，严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不使用与诊疗无关的特殊检查，无不合理重复检查。3、严格履行自费签字告知制度，因病情确要使用自费特殊诊疗项目及大型仪器设备检查，应及时告知参合病人或其家属，并经其签字同意。严格县级新农合经办机构特检、特药和特殊
27、诊疗项目等审批制度。4、严格执行国家、省基本药物制度及抗生素使用指导原则等有关规定，在保证患者救治需要的前提下，实行梯度用药，合理用药，并严格执行抗生素、激素使用规范和原则。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（五）规范的医疗服务行为，有效的医疗费用控制1、严格实行参合病人住院费用一日一清单制度，并将参合农民住院每天发生的医药费用以一日一清单方式告知患者或家属。2、应每月定期分析参合患者的医疗及费用情况，及时解决问题。根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。3、严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准，不私立项目收费或提高收费标准，将检查、治疗、药品各项项目的收
28、费标准对外公布。4、严格执行县级卫生行政部门和合作医疗管理办公室下达的次均费用、可报销比例、住院率（或总人数）等费用控制指标。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,（六）完善的信息网络管理。1、实现乡镇卫生院信息化管理。定点医疗机构医院内部信息管理系统(HIS)应符合符合国家、省厅的相关标准和要求，数据代码统一规范，增加与新农合服务相应的功能和数据指标。2、积极做好医院管理系统和新农合管理系统（HIS）接口和接口后药品、诊疗项目的匹配等工作，实现乡镇卫生院新农合住院和门诊费用补助的“网上审核”和“即付即补”，能按照有关要求上报相关统计报表，确保上报数据及时、准确、
29、真实。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,省卫生厅、省监察厅、省财政厅已于2010年联合下发湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定，对定点医疗机构及工作人员违规行为作出了明确界定：伪造或借用他人合作医疗证（卡），或纵容他人冒名顶替骗取合作医疗基金；将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内药品和诊疗项目，或将低价药品和诊疗项目串换成高价药品和诊疗项目以套取合作医疗基金；出具虚假票据，伪造医疗文书及相关费用资料，套取或帮助他人套取合作医疗基金；编造入院指征，诱导门诊参合患者挂床住院，变相套取合作医疗基金；其他违反新农合规定的行为。,三、严肃处理乡镇卫生院新农合违
30、规行为,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,定点医疗机构及工作人员在工作中出现以上情形之一的，由卫生行政部门和新农合管理委员会办公室按照管理权限予以通报批评，责令限期整改。追回违规骗取的新农合补偿资金，并依照财政违法行为处罚处分条例予以处罚，情节严重的取消其定点资格。对医疗机构主要负责人视情节轻重给予行政处分。依照中华人民共和国执业医师法相关规定，对负直接责任的医务人员，有执业资格的，可给予暂停6个月以上1年以下执业活动的处理；情节严重的，吊销其执业证书。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。,三、严肃处理乡镇卫生院新农合违规行为,乡镇卫生院新农合管理工作规范,03,各地要加大对乡镇卫生院新农合运行管理中违规行为的查处力度，重点查处弄虚作假套取基金的行为。对造假套取新农合基金的，要发现一起查处一起，从严处理，绝不姑息。特别是对医疗机构有组织造假套取新农合基金的行为，要追究单位领导和相关人员的责任，从严从重从速实施党纪政纪处分和经济处罚，直至取消定点医疗机构资格和撤销其领导职务；对滥用药、乱检查、乱收费以及造假病历套取合作医疗基金的医务人员，要按照有关规定严肃处理，直至吊销其执业医生资格证。对触犯法律的，要依法移送司法机关追究其法律责任。,三、严肃处理乡镇卫生院新农合违规行为,谢谢大家！,联系方式: 网 址：http:/,
