1、2014年外科系统上半年护理安全（不良）事件及典型案例分析报告,大外科,01,02,03,主要内容,上半年护理安全（不良）事件分析典型护理不良事件案例分析持续改进,上半年护理安全（不良）事件分析,2014年上半年大外科共发生护理不良事件共46例缺陷32例一般差错14例严重差错0例程度及月份分布见图1、2,上半年护理安全（不良）事件分析,图1 程度分布,上半年护理安全（不良）事件分析,图2 具体分布,上半年护理安全（不良）事件分析,图3 当事护士层级分布,上半年护理安全（不良）事件分析,46例不良事件中，A班29例，主班6例，N班5例，P班1例，连班1例分布图具体见图7,图4 当事护士班次分布,
2、上半年护理安全（不良）事件分析,图3显示：按护理不良事件当事护士的层级分类，当事护士层级主要为N1、N2级护士分别19例、16例。图4显示：按护理不良事件发生班次分类，A班发生护理差错29例，占63%；主班发生护理差错6例，占13%；N班发生护理差错5例，占11%。,上半年护理安全（不良）事件分析,启示：1.说明外科系统对N1级N2级护士监管严格，仍需加大护理安全培训; 2.但同时也应注意合理A、N排班、注意护士人力强弱搭配; 3.其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量监管，落实护士长夜查房制度，确保护理安全。,上半年护理安全（不良）事件分析,4 6例护理不良事件中用药错误11例，计划外拔管
3、3例，液体外渗3例，其他不良事件26例具体分布见图5,图5 缺陷类型分布,上半年护理安全（不良）事件分析,其他 1. 13/3主班护士在核对医嘱时发现12/3头孢皮试未签字，经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性，忘记签字，后及时补签， 未造成不良后果。 2.A班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号，次日班护士发现后及时询问当事人，确定为阴性后及时补画， 为造成不良后果。根本原因分析见图,上半年护理安全（不良）事件分析,图“其他不良事件”根本原因分析,皮 试未及时画结果,护士因素,流程因素,其他因素,工作流程不熟悉,工作量大,流程不严谨,执行欠监管,粗心大意,人员缺编,培训不到位,安全意识不强,上
4、半年护理安全（不良）事件分析,用药错误.1月6日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对制度，错将+3床患者升白细胞的药物注射在+4床患者身上，（+4床患者也要注射升白细胞的药物）责任护士邱丽发现后及时安慰患者，并将+3床患者的药物及时给予注射，未给患者造成不良后果。.当班护士进行静脉输液时，将原+8床患者方奎华（当日已转床）的“转化糖电解质溶液”输给新+8床患者蒋远秀的体内。主班护士执行新+8床患者医嘱时，发现该患者的液体在医嘱未开出前，已在进行输液，经查对，新+8床患者蒋远秀输注的是原+8床患者方奎华的药物。经及时与患者沟通解释，患者表示理解，未对患者病情造成不良影响。,图.“用药错误”根
5、本原因分析,制度因素,护士因素,其他,用药错误,工作粗心,核对执行欠缺,核对制度不完善,流程漏洞,管理欠缺,未真正掌握操作,药品相似,上半年护理安全（不良）事件分析,计划外拔管： 1、于2月21日8:00患者烦躁，挣脱约束带，自行拔除气管插管后发生呼吸困难，立即协助医生重新置管，接呼吸机辅助呼吸SPO2 98%. 、于3月20日11:40责任护士何娇娇发现患者自行拔除气管插管，患者神志清楚、不配合治疗，双上肢约束带固定，给予药物镇静重新置管。插管顺利，接呼吸机辅助呼吸SPO2100%根本原因分析见图8,一、上半年护理安全（不良）事件分析,图8“计划外拔管”根本原因分析,二、典型护理不良事件案例
6、分析,1、案例资料患者吴某于为COPD患者，呼吸机辅助呼吸，于2月21日8:50分烦躁，挣脱约束带，拔除气管插管，立即配合医生重新置管，插呼吸机辅助呼吸.SPO299-100%，患者于2月24日神志清楚，脱呼吸机，拔除气管插管，病情趋于稳定。,二、典型护理不良事件案例分析,2、RCA前的准备 把问题定义为脱管不良事件。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为2月21日上午的A班护士。,二、典型护理不良事件案例分析,3、找出近端原因 原因之一：A班护士接班后未检查约束带是否有松动。 原因之二：责任护士未掌握患者的心理状态。 原因之三：责任护士未及时发现患者所发生的异常举动。,4、根因分析,约束用具
7、,制度,护理安全管理制度未落实,护士,安全意识差,惯性思维,操作不规范,约束带约束方式不对,个人状态,疲劳状态,不良习惯,责任感不强,责任护士职责未落实,导致患者脱管错误,警示教育不够,患者躁动,护士长监管不到位,约束带不牢固,翻身方法不正确,二、典型护理不良事件案例分析,5、确认根本原因 根据RCA分析，脱管的根本原因是：护理人员责任心不强； 护理安全管理制度、责任护士岗位职责落实不到位； 监管力度不够。,二、典型护理不良事件案例分析,6、针对根本原因提出改善措施 (1)落实好分级护理制度，提高慎独精神。 (2)对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训； (3)加强病
8、房管理，列入年终考核计划。,三、持续改进,1、科室根据患者十大安全目标，加强护理安全三级监控，护士长每天进行安全检查，提高护理人员对高危人群实施评估、预报、监控等管理措施，保障患者护理安全 2、加强护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度及隐瞒追究制度，完善激励机制，逐步控制各类护理安全（不良）事件的发生,三、持续改进,3、严格执行护理安全管理等核心制度，发现安全隐患，及时采取措施，将护理差错、事故消灭在萌芽状态 4、加强药品的安全管理 药品管理执行每日小清查、每周三大清查制度 病房药柜内常备药物实行“药物使用警示制度”，定位、定数存放、标识醒
9、目；注射药、内服药、外用药严格分开放置 严格执行高危药品管理规定，毒麻药品、急救药品批号登记清楚，执行班班交接并有记录；10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度药物使用红色醒目标识专人专锁管理,三、持续改进,5、加强重点护理环节的安全管理 执行医嘱环节管理。强化执行医嘱必须双人核对，静脉输血严格执行多环节双人核对，鼓励病人及家属参与安全管理，进行各项操作过程中主动向病人或家属进行健康宣教，防止不良事件的发生 重点病人环节管理：对新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点交班、重点护理、重点监控，严密观察病情，提高服务质量 重点人群环节管理：对新招聘、新调入、实习护生做到重点管理、重点培训、重点跟班，确保护理安全 重点时间环节管理：加强节假日、双休日工作繁忙、N班易疲劳时间、交接班时的监督和管理，杜绝安全隐患,谢谢！,
