1、放射治疗的QA与QC (1),徐 利 明,放射治疗工作的特点, 参与的人员角色多医生、物理师、技术员、工程师、护士等 设备庞大、众多、精密、复杂治疗设备、定位设备、剂量检测设备、计量计算设备、体位固定及模具加工设备、计算机及网络等 涉及的学科领域广泛肿瘤放射临床、放射物理、放射生物、放疗技术、电工电子、计算机等 时间过程较长且复杂，不易控制诊断、计划设计、定位、靶区确定、剂量计算、几何及剂量验证、治疗、随访等 复杂的剂量学工作剂量学数据和治疗机特性参数的采集、监测、计算及维护,放射治疗的组织和基本流程,放射治疗的组织 人员构成及组织分工(角色) 设备组织 基本配置要求 放射治疗的基本流程 临床
2、准备阶段 物理技术准备阶段 物理技术实施阶段,放射治疗机构的人员构成,医 生主导作用（决定治疗计划的主要内容） 物 理 师主要作用（剂量学保证、设备精度保证、计划设计、全程的QA与QC） 技 术 员重要作用（主要执行者） 工 程 师重要作用（协同保障） 其他人员,医生,厂家 服务,技术员,工程师,物理师,放射治疗工作中各类人员的关系,事实上无论采用哪一种放疗技术，靶区的确认都是最关键的，就目前的放疗技术而言（调强、适形乃至于应用了固定技术的普放），只要有健全的QA和QC，其位置精度都可以控制在5mm以内，剂量精度也可以控制在5%以内，关键就在于靶区几其它各种轮廓的确认了，ICRU 62号报告的
3、例子是非常有说服力的，因此，在一定意义上看，这可能会成为影响放射治疗的效果的瓶颈了。因为设备可以买，制度和规范可以建立，可以量化得很具体，但对靶区的认识就见仁见智了，其偏差可能是厘米级的，而且非常难以给出量化的具体的评估，所以，医生的主导地位也决定了他们的主要责任。,放射治疗对物理师的要求,熟悉各类放疗设备的原理及各类放射源的物理特性，能够协助医生针对临床情况和放疗原则选择放疗技术； 熟悉度量电离辐射的各种物理量的含义，了解并掌握各类辐射的测量手段； 熟悉各类放疗设备的技术规格和临床应用意义，了解各类放疗设备的验收规程和方法， 熟悉治疗计划系统的构成、基本数学模型的原理，熟练掌握治疗计划系统的
4、操作； 掌握各种特殊放射治疗技术和剂量学方法；,放射治疗对物理师的要求,关注放疗设备和技术的发展，不断更新知识层次和知识面，开展新技术，为本单位的设备更新提供论证意见，并在设备更新后开展技术和剂量学方面的研究工作； 不断完善临床剂量学步骤； 负责对医生和技术员的放射物理学的教学工作； 负责辐射防护事宜； 建立严谨、实用的QA和QC规程并负责实施； 有较好的外语和计算机基础，对解剖学、放射生物学、核医学及医学影象学有足够程度的了解。,放射治疗对物理师的要求,敬业精神 基础和专业能力 统筹和管理能力 科研和创新能力 交流和沟通能力,放射治疗技术员,香港：辅助医疗业条例规定，放疗技师要经香港理工大学
5、放射学系培养，大学3 年， 预科1 年在“中七”完成，取得学士学位后即可申请注册执业。 澳洲：与香港大致相同，唯一不同的是在大学学习3 年理论课后， 一定要到医院实习1 年，才有资格申请注册执业。 加拿大和美国：目前是文凭制和学位制并存。高级文凭课程一般由各省肿瘤医院自己的技师学校培训, 3 年内完成指定课程并考试合格, 即可获推荐参加加拿大放疗技师协会举办的全国考试(CAMRT) , 通过即可使用R. T. T名衔, 然后到医院所属省份申请注册执业。,内地放射治疗技术员,人员来源护士、放射科技士、影象学专业、高中生、其它，近年来有本科生从事放疗技术工作。 工作范围及职责 操作治疗机（钴-60
6、机、加速器、后装机等） 模拟定位机 模型室工作 部分物理师的工作,放射治疗工程师,人员来源生物医学工程、电工电子专业、放射学专业、影象学专业、高中生等 工作范围及职责 所有治疗机（钴-60机、加速器、后装机等）的日常维护、保养及维修。 模拟定位机的日常维护、保养及维修。 部分物理师的工作,放射治疗科的人员组织与配置,科 主 任,放疗病房,放疗病房,放疗机房（放疗技术科）,物理工程组,技 术 组,物理剂量测量,治疗计划设计,治疗计划验证,放疗设备维修,QA与QC,治疗室,定位室,模型室,辅助治疗室,登记、资料、库房,工作流程与人员的组织安排,放射治疗设备的配置要求, 标准配置 治疗机：加速器、钴
7、-60机、后装机等 定位机：模拟定位机、CT-Sim、CT、MR 剂量测量设备：绝对和相对剂量仪、模体、水箱、黑度计等 治疗计划系统（TPS）：包括验证几数据传输设备 模室设备：切割机、合金模具设计及制作、补偿物 各类体位固定设施 其它辅助设施（低氧、热疗等）,放射治疗设备的配置要求, 非标准配置 治疗机 + 模拟定位机 + 剂量仪 治疗机 + 模拟定位机 + 治疗计划系统（TPS） 治疗机 + 模拟定位机 治疗机 + 剂量仪 + 治疗计划系统（TPS） 治疗机 + 剂量仪 治疗机,放射治疗设备的配置要求, 最小放射治疗单元的设备投入 加速器 1,100万元 模拟定位机 400-600万元 治
8、疗计划系统 80-120万元 绝对和相对剂量仪 200万元 模室设备 100万元QA与QC设备 50万元 房屋及基础设施 500-800万元 耗 材 50万元/500病人/年,2500 3000万元,放射源的种类及照射方式,放射源种类放射性同位素(、射线)X线治疗机和各类加速器（X线和电子线）重粒子加速器（电子、质子、中子、负介子束等） 照射方式远距离照射（体外照射）近距离照射（体内照射）近距离治疗（腔内、管内、组织间插植、敷贴）后装治疗（腔内、管内、组织间插植）粒子植入（放射性核素永久性植入）,近距离照射与远距离照射的比较,常用放射性同位素,放射性同位素产生的放射线,+,-,常用放射性同位素
9、物理特性,X线治疗机,X线治疗机的能量临界：610 kV接触：1060 kV浅层： 60160 kV深部： 180400 kV高压： 4001 MV高能： 25 MV,钴-60治疗机,钴-60治疗机的一般结构一个密封的钴-60放射源一个源容器及防护机头具有开关的遮线器装置定向限束准直器支持机头的治疗机架，用以调整射束方向治疗床计时器及运动控制系统辐射安全及联锁系统,钴-60治疗机,钴-60治疗机的分类按结构分类直立型（已淘汰）旋转型（等中心型，SAD=80100cm）按活度分类百居里治疗机（较少见，SSD=4060cm）千居里治疗机（较多见，SSD75cm）万居里治疗机,医用电子加速器,历史回
10、顾 范德格喇夫加速器1937年 美国波士顿Huntington纪念医院1940年 美国波士顿麻省总医院 1.25MV 静电1946年 2-2.5MV 40台 电子感应加速器1948年 欧洲 瑞士BBC公司 31MV 德国SIEMENS公司1949年 美国 20MV70年代后被直线加速器替代 电子直线加速器1952年 英国 8MV 5MV 60年代后期成为主流1978年 中国 10MV,不同厂家生产的加速器的主要区别,电子直线加速器的加速原理,行波加速原理,t1 t2,驻波加速原理,t1 t2 t3,电子直线加速器的加速原理,偏转系统,90偏转 270偏转 滑雪式偏转,定位及固定设备,定位设备,
11、诊断用X线机 超声定位 常规模拟定位机 CT-sim 其它,放疗领域存在的问题,准入制度不健全； 放疗机构内的人员配置及分工不合理，没有人员配置的基本要求； 主管部门没有关于放疗机构设备配置的最基本要求； 国家教育体系中没有放射治疗物理和技术的专业设置； 业内人士特别是管理者们浮躁的心态； 对物理和技术人员的不重视导致了他们工作上的不安心和缺乏动力； 由于不能产生直接的经济效益而不愿意购置和添加QA和QC设备； 现行的QA体系不健全； ,临床准备阶段,明确临床诊断 各种影象学和检验学资料的准备 适应症遴选 与其它治疗手段的协调安排（手术或化疗） 其它治疗（病人机体状态的调整） 治疗方针的确定,
12、治疗方针,根治性放疗对TNM分期较早的肿瘤，给予肿瘤致死剂量（TCD95）的放疗。 姑息性放疗减症、缓解病人痛苦。 其它 外照射+内照射 术前（后）放疗 放疗+化疗 治疗方针的转变,物理技术准备阶段,咨 询：与病人或家属谈话，向病人介绍放疗的目的、原理、过程及可能回出现的副作用，填写放疗同意书。 登 记：保留病人的基本资料。 放疗计划的初步制订根据病人的具体情况，合理选择治疗机，确定治疗方针和治疗技术。,物理技术实施阶段,流程分类简易流程适用于病情简单、急诊放疗、经济条件较差者常规流程适用于常规放疗能够满足临床要求的大多数情况 精确流程适用于病情较为复杂、再程放疗、常规放疗不能满足临床要求的情
13、况,物理技术实施阶段,简易流程： 1、定 位：确定靶区及照射野。根据病人的具体情况和治疗技术，在模拟机下确定靶区及周围正常组织、器官的相对位置，确定照射野并拍片存档。电子束放疗可依据体表标记定位。 2、模型制作：按治疗计划要求制作补偿物、挡铅等辅助设施。根据病人的具体情况和治疗技术以及治疗计划的要求，选择并制作适当的补偿物、X线或电子束挡铅等辅助设施。 3、剂量计算：治疗时间的计算。 4、计划验证：验证治疗计划的正确性与可行性。医生与（物理师）技术员共同在治疗机条件下对计划进行验证、复核，确认计划可行且无误后执行首次放疗并进入常规放疗程序。 5、治 疗：执行放射治疗。,咨询、登记：保存病人资料
14、,初步计划设计：确定治疗方针，选择治疗技术,定位：选择相应的定位技术并拍片（电子束放疗略）,模型制作：补偿器、X线或电子束挡铅、MLC等,计划验证：治疗机参数、放疗模型、MLC等的验证,剂量计算：物理剂量及参考BED的计算,治疗：执行首次放疗并对计划进行最终验证、复核,计划修改,物理技术实施阶段,常规流程： 1、体位固定为保证治疗精度选择合适的固定技术，设置等中心或其它体表标记。,等中心（定位）标记的预设置,目的 为CT或MR扫描建立摆位标准； 为治疗计划设计时等中心的设置创建参考坐标系。 方法 魔十字 手术预埋标记,物理技术实施阶段-常规流程,2、定 位根据病人的具体情况和治疗技术，在模拟机
15、下确定靶区及周围正常组织、器官的相对位置，验证所拟订的治疗技术的可行性，确定照射野并拍片存档。,摆位标记的设置,皮肤墨水 显性墨水 隐性墨水 简单文身 刺 身 激光枪,3、确定靶区根据病人的具体情况和治疗技术，由专业组讨论确定靶区和预防区的照射范围，确定照射技术和选择的治疗机。,物理技术实施阶段-常规流程,3（a-1）CT（MRI）扫描根据病变部位和所选择的治疗技术，带病人行CT（MRI）扫描，为治疗计划设计获取病人图象资料。,物理技术实施阶段-常规流程,3（a-2）、治疗计划（TPS）设计制订和优化放疗计划。根据病人的具体情况，合理选择治疗机，确定治疗方针和治疗技术。图像资料输入轮廓勾画肿瘤
16、及重要器官剂量目标函数确定照射野设计计划评估,物理技术实施阶段-常规流程,3（a-3）数据传递向治疗机传递放疗计划的治疗机参数、MLC数据等向切割机传递放疗计划的照射野参数以制作挡铅、补偿物等。,物理技术实施阶段-常规流程,3（b）剂量计算根据治疗计划确定的物理剂量，计算治疗机的治疗时间、皮肤和重要器官的物理剂量（参考值），必要时计算参考BED。,4、辅件设计和制作根据病人的具体情况和治疗技术以及治疗计划（TPS）的要求，选择并制作适当的补偿物、X线或电子束挡铅等辅助设施。,5、计划验证医生与（物理师）技术员共同在治疗机（或模拟机）条件下对计划进行验证、复核，确认计划可行且无误后执行首次放疗并进入常规放疗程序。,
