1、 中华 外科 杂志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg ， July 2012 ， V ol. 50 ， No. 7 标 准 与 规 范 深静脉血 栓形成 的诊断 和治疗 指南 （第 2 版） 2008 3 1 4 1 深 静 脉 血 栓 形 成 （deep venous thrombosis ， DVT ） 是 血液 在 深 静脉 内 不正 常 凝 结引 起 的静 脉 回 流障 碍性疾 病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞 ( pulmonary embolism ，PE) ， 两 者 合 称 为 静 脉 血 栓 栓 塞 症( venous thromb
2、oembolism ，VTE) 。DVT 常导致 PE 和 血 栓 后 综 合 征(post-thrombotic syndrome ， PTS) ，严重 者显 著影响 生活 质量甚 至导 致患 者死 亡。 为 提 高我 国 的 DVT 诊 治 水 平 ，指 导 各 级 医 院 的 DVT 诊治工作，特制订 本指南。 一 、 病 因 和 危 险 因 素 DVT 的 主 要 原因 是 静 脉 壁 损 伤、 血 流 缓 慢 和血 液 高 凝 状 态 。 危 险 因 素 包 括 原 发 性 因 素 和 继 发 性 因 素 （ 表 1）。 DV T 多见于长期卧床、肢体制动、大手术 或创 伤 后、 晚
3、期 肿 瘤或 有 明显 家 族史 的 患者 。 二 、 临 床 表 现 DVT 主 要 表 现为 患 肢 的 突 然 肿胀 、 疼 痛、 软 组 织 张 力 增 高 ； 活 动 后 加 重 ， 抬 高 患 肢 可 减 轻 ， 静 脉 血 栓部 位 常 有压 痛 。 发 病 12 周 后 ， 患 肢 可出 现 浅 静 脉显露 或 扩 张 。 血 栓 位 于 小 腿 肌 肉 静 脉 丛 时 ， Homans 征和 Neuhof 征 呈 阳 性 （ 患 肢 伸 直 ， 足 突 然 背 屈 时 ， 引 起小腿深部肌肉疼痛，为 Homans 征阳性； 压 迫 小 腿 后 方 ， 引 起 局 部 疼 痛
4、， 为Neuhof 征 阳 性 ） 。 严重的下 肢 DVT 患者可 出现股 白肿甚 至股青 肿。 股 白 肿 为 全 下 肢 明 显 肿 胀 、 剧 痛 ， 股 三 角 区 、 胭 窝 、 小 腿 后 方 均 有 压 痛 ， 皮 肤 苍 白 ， 伴 体 温 升 高 和 心 率加快。 股青肿是下肢 DVT 最 严 重 的 情 况 ， 由 于 髂 股 静 脉 及 其 侧支全部被血栓堵塞， 静脉回流严重受 阻 ， 组 织 张 力 极 高 ， 导 致 下 肢 动 脉 痉 挛 ， 肢 体 缺 血 ； 临 床 表 现 为 患 肢 剧 痛 ， 皮 肤 发 亮 呈 青 紫 色 、 皮 温 低 伴 有 DOI
5、:10. 3760/cma.j. issn. 0529-5815. 2012.07.010 水 疱 ， 足 背 动 脉 搏 动 消 失， 全 身 反 应 强 烈 ， 体 温 升高； 如不及 时处理 ， 可发 生休克 和静脉 性坏 疽。 静脉血栓 一旦脱 落，可 随血流 进入并堵 塞肺动 脉，引 起 PE 的临 床表现 。 DVT 慢性 期可发 生 PTS 。 主 要症状 是下 肢肿 胀、 疼痛 （ 严重 程度 随时 间的 延长 而变 化 ） ， 体征 包 括 下 肢 水 肿 、 色 素 沉 着 、 湿 疹 、 静 脉 曲 张 ， 严 重 者出 现 足 靴 区 的 脂 性 硬 皮 病 和 溃 疡
6、 。 PTS 发 生 率 为 20% 50% 。 三 、 诊 断 DVT 不能仅凭临床表现作出诊断， 还需 要辅助 检 查 加 以 证 实 。 - 611. 612. （ 一 ） 辅 助 检 查 1. 血浆 D-= 聚体 测 定 ： D- _ 聚体 是 反 映 凝 血激 活及 继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性 DVT 的灵 敏 度较 高(99%) ， 500 ug/L( ELISA 法) 有 重要 参考价值。 可用于急 性 VTE 的 筛查、特 殊 情况 下 DVT 的 诊 断、 疗 效 评 估、 VTE 复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是 DVT 诊断的
7、 首选方 法， 适用于 对患 者的筛 查和 监测。 在 超声 检 查前 ， 按 照 DVT 诊 断 的临 床 特征 评 分， 可 将 患有 DVT 的 临 床 可 能 性 分为 高 、 中 、 低 度（表 2）。 如 连 续 两 次 超 声 检 查 均 为 阴 性 ， 对 于 低 度 可能的患 者 可 以 排 除 诊 断 ， 对 于 高 、 中 度 可 能 的 患 者， 建 议行 血 管造 影 等影 像 学检 查 。 3.螺旋 CT 静 脉 成 像 ： 准 确 性 较 高 ， 可 同 时 检 查 腹 部、盆腔和下肢深 静脉情况。 4.MRI 静 脉 成 像 ： 能 准 确 显 示 髂 、 股
8、、 胭 静 脉 血 栓， 但不能满意地显示小腿静脉血栓。 无需使用造影剂。 5. 静 脉 造 影 ： 准 确 性 高 ， 不 仅 可 以 有 效 判 断 有 无 血 栓 、 血栓部位、范围、形 成时间和侧支循 环情况，而 且常被 用来鉴定其他方法 的诊断价值。 （ 二 ） 临 床 可 能 性 评 估 和 诊 断 流 程 DVT 的临床可能性评估参考 Wells 临床评分 （表 2）， DVT 诊 断 流 程 见图 l 。 四、治疗 （ 一 ） 早 期 治 疗 1. 抗 凝 ： 抗 凝 是 DVT 的 基 本 治 疗 ， 可 抑 制 血 栓 蔓 延 、 有 利 于 血 栓 自 溶 和 管 腔 再
9、 通 ， 从 而 减 轻 症 状 、 降 低 PE 发生 率和 病死 率 。 但 是单 纯抗 凝不 能有 效 消除 血栓、降低 PTS 发 生 率 。 药 物 包 括 普 通 肝 素 、 低分 子肝 素、 维生 素 K 拈 抗剂 、直 接 a 因 子抑 制 剂、Xa 因 子抑 制剂 等。 (1) 普 通 肝素 ： 治 疗 剂量 个 体 差 异 较大 ， 使 用 时 必 须监 测 凝血 功 能 ， 一 般 采用 静 脉持 续 给药 。 起 始剂量 为 80100 U/kg 静 脉 推 注， 之 后 以 10 20 U.g -l .h -l 静 脉 泵 入， 以后 每 46 小 时根 据活 化 部
10、 分凝血活酶时 间( APTT) 再 作 调 整， 使 APTT 的国际 标准 化比值(INR) 保持在 1.52.5 。 普 通 肝 素 可 引 起 血 小 板 减 少 症 ( hepain induced thrombocytopenia ， HIT) ， 在 使 用的 第 3 6 天 应 复 查 血小 板 计 数 ；HIT 诊 断 一 旦 成 立 ， 应 停 用普通肝素。 (2) 低 分 子肝 素 ： 出 血 性 副 作用 少 ，HIT 发生率 低 于 普 通 肝 素， 使 用 时 大 多 数 患 者 无 需 监测 凝 血 功 能 。 临床按体质量给药，每次 100 U/kg ，每 12
11、 小时 1 次， 皮 下 注射 ， 肾 功 能 不全 者 慎 用 。 (3) 直接 a 因 子 抑 制 剂 （ 如 阿 加 曲 班 ） ： 相 对 分子 质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血 酶的抑 制能 力强 于 普通 肝 素。HIT 及 存在 HIT 风险 的 患者更适 合 使 用 。 (4) 间接 Xa 因 子抑 制 剂 （ 如磺 达 肝癸 钠） ： 治 疗剂 量 个 体 差 异 小 ， 每 日 1 次 ， 无 需 监 测 凝 血 功 能 。 对肾 功能影响小于低分子肝素。 (5) 维 生素 K 拮 抗 剂 （如 华 法 林） ： 是 长 期 抗凝 治 疗的主要口服药物， 效果评估需监测
12、凝血功能的 INR 。 治 疗 剂 量 范 围 窄 ， 个 体 差 异 大 ， 药 效 易 受 多 种 食物和 药 物影响。治疗首日常 与低分子肝素或普通 肝 素联 合 使 用 ， 建议 剂 量 2.56.0 mg/d ，23 d 后 开始 测定 INR ， 当 INR 稳 定在 2.03.0 并持续 24 h 后 停低 分 子肝 素 或普 通 肝素 ， 继续 华 法林 治 疗。 (6) 直接 Xa 因 子 抑制 剂 （如 利 伐沙 班） ： 治疗 剂 量个体差异小，无需监测凝血功能 。单药治疗急性 DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用） 疗 效 相 当 。 DVT K INR 中华
13、外 科杂 志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 C hin J Surg ，July 2012 ，V ol. 50 ，No.7 中华外科杂志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg ，July 2012,V oJ.50 ，No.7 24 h Xa 高度怀疑 DVT 者，如无抗凝治疗 禁忌证 ，在等 待 检查结果 期间可行 抗凝治 疗，根 据确诊结 果决定是否 继 续 抗 凝 。 有严 重肾功能不 全的患者建 议使用普通 肝素。 2. 溶栓治疗 (1) 溶 栓药 物： 尿激酶 最为 常用 ，对 急性期 血栓 起效 快， 溶 栓效 果好， 过 敏反 应少； 常
14、见 的不 良反 应 是出血； 治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为 4000 U/kg ， 30 min 内 静脉推 注； 维持剂 量为 60 120 万 U/d，持续 4872 h ，必要 时持续 57 d。重 组 链激 酶， 溶栓 效果 较 好，但过敏 反应多， 出血发 生率高。 重组组织 型纤溶 酶 原激 活剂 ，溶 栓效 果好 ，出 血发 生率低，可重 复使用。 (2) 溶 栓 方 法 ： 包 括 导 管 接 触 性 溶 栓 和 系 统 溶 栓。 导管接触性溶栓是 将溶栓导管置 人静脉血栓 内 ， 溶 栓 药物直 接作 用于 血栓 ；系统 溶栓 是经 外周 静 脉全身应用 溶栓药物。 导
15、 管接触性溶栓 具有一定的 优势， 能 提高 血 栓的溶解 率，降低 静脉血 栓后遗 症的发 生率，治 疗时 间 短，并发 症少。系 统溶栓 的血栓 溶解率 较导管接 触性 溶 栓低 ，但 对早 期 DVT 有一定 效 果，在部分患者能保留 深静脉瓣膜功能，减少 PTS 发生。 溶 栓 治 疗过 程 中须 监 测血 浆 纤维 蛋 白原( FG) 和 凝血酶时间( TT) ，FG 50% 5. 下 腔静 脉滤 器置 人指 征： 下腔 静脉 滤器 可以 预防和 减少 PE 的发生，长期置入导致的下腔静脉 阻塞和较 高的深静脉血 栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 DVT PE 下列情况可以考虑置人下
16、腔静脉滤器： (1) 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； (2)急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓 等血 栓 清除术者； (3)具有 PE 高 危因 素 的患 者 行腹 部 、 盆 腔 或下 肢 手 术 。 （ 二 ） 长 期 治 疗 DVT 患者 需长期行 抗凝等 治疗以 防止血 栓蔓 延和 （或）血 栓复发 。 1.抗凝治疗 (1) 抗凝 的药物 及强度 ： 维 生素 K 拮抗 剂 （ 如华 法林 ） 、 直接 Xa 因 子抑 制 剂（ 如 利伐 沙 班） 等 对预 防 复 发 有 效。 低 标 准 强度 治 疗(INR l.51.9) 效果 有限， 而且不能减少 出血的发生率 。 高标
17、准强度 治 疗( INR 3.14.0) 并不能 提 供 更 好 的 抗 血 栓 治 疗 效果，相 反出血的风险 增加。 K INR 2.03.0 (2) 抗 凝的 疗程 ： 根据 DVT 的发生情 况， 抗凝 的疗程 也随之不 同： 继 发于一 过性危 险因素 （如外 科手术） 的首次发生的 DVT 患者， 3 个月的抗凝治 疗 已经 足够 ； 对危险 因素不 明的情 况下首 次发生 DVT 的患者进行 随 机 对 照 试 验 ， 比 较 疗 程 为 l 2 年与 36 个月的抗 凝 治 疗 效 果 ， 发现 延 长 疗 程 能 够有效地降低 VTE 的复 发率，但 出血的 危险性 增 加；
18、对于此类 DVT 患者是否 进行长疗程的抗凝治疗 应充分考虑其利 弊后再决定； 伴有癌症 的首次 发 生 DVT 的患者， 应用低分子肝素 36 个月后，长期 口服维生 素 K 拮抗 剂治 疗； 具有 血栓 形成的 原发 性危险因素的首次发生 DVT 的患者，复发 率较高， 长期口 服维 生 素 K 拮抗 剂的 治疗 是有 益的 ； 反复 发病的 DVT 患者，长期抗凝治疗对预防复 发和 控制血栓蔓延也是有益的。 DVT K 3 DVT K 6l2 613 614. DVT 36 K DVT 2. 其 他 治 疗 (1) 静脉 血管 活 性药 物： 如 黄酮 类、 七 叶皂 甙类 等。 前者可
19、 以促 进静 脉血 液回 流， 减轻患 肢肿 胀和 疼痛 ，从 而改善 症状。 后者 具有抗 炎、 减少 渗出、 增加 静 脉血 管 张 力 、改 善 血 液 循 环、 保 护 血 管 壁等 作 用 。 (2) 物 理 治 疗 ： 包 括 加 压 弹 力 袜 和 间 歇 气 压 治 疗 （又 称循 环驱 动治 疗） 。 两 者 均可 促进 静脉 回流 ， 减轻 淤 血 和 水 肿 ， 是 预 防 DVT 发 生 和 复 发 的 重 要 措施。 附：DVT 的 临 床 分 期 14 d 15 30 d 30 d 参 加 本 指 南 修 订 的 血 管 外 科 专 家 2 0 1 2 - 03- 21 中华外科杂志 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期 Chin J Surg ，July 2012 ，V ol. 50 ，No.7
