1、内容提要,临床药师的双向思维 呼吸科常见疾病案例分享 支气管哮喘 慢性阻塞性肺部疾病 临床药学工作体会,1,呼吸科双向思维-目的,（一）临床思维-临床理论知识学习,呼吸内科学 诊断学 临床微生物学,了解呼吸内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。 掌握呼吸内科常见疾病的最新诊疗指南。 培养临床思维能力，熟悉呼吸内科常见疾病的临床诊疗过程。,（一）临床思维-临床实践知识学习,如何把专业理论知识运用到临床实践当中去 基础药理学、临床药理学 药效学、药动学 药物不良反应与药物流行病学 药学文献检索,（二）药学思维,（二）药学思维-药学实践能力的培养,掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，
2、具备评价药物治疗方案的能力 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 支气管扩张及合并感染 呼吸衰竭,（二）药学思维-药学实践能力的培养,掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，具备制定药物治疗方案的能力。 具备发现临床用药问题、解决临床用药问题、预防临床用药问题的能力。 具备今后可持续开展临床药学工作的能力。,呼吸科疾病谱,呼吸道感染肺脓肿肺结核肺部真菌感染肺间质性疾病,支气管哮喘支气管扩张慢性阻塞性肺病呼吸衰竭肺部肿瘤,支气管哮喘,36.7/10万 ( 10.0/10万，处于高水平),在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 GINA2004,
3、中国是哮喘病死率最高的国家之一,临床思维GINA2006有关哮喘的基 本概念和新增内容 与COPD与哮喘的异同点 哮喘的分期分级 哮喘的治疗原则,支气管哮喘的临床思维与药学思维,药学思维对药物治疗方案的评价药物相互作用的问题 药学监护问题ADR问题出院宣教,哮喘的分期,哮喘的分级,哮喘的分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,哮喘治疗药物,吸入性糖皮质激素（ICS） 长效2受体激动剂（LABA） ICS+LABA联合治疗 白三烯调节剂 缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素,速效吸入2受体激动剂 全身性糖皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,
4、控制药物 需要长期每天使用，以维 持哮喘临床控制的药物,缓解药物 按需使用以迅速缓解哮 喘症状发作的药物,支气管舒张剂分类,用药方法,支气管扩张剂-哮喘治疗核心药物,哮喘控制的治疗方案,治疗级别,慢性阻塞性肺部疾病,临床思维： 2011版GOLD有关COPD 的最新概念 COPD与哮喘的异同点 AECOPD治疗原则COPD分期分级,COPD临床思维与药学思维,药学思维 药物治疗方案的评价糖皮质激素问题 药学监护问题ADR问题出院宣教,2011年GOLD指南：COPD的定义,一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病； 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有
5、关； 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。,COPD和哮喘的鉴别诊断,COPD 中年后起病 症状缓慢进展、活动后呼吸困难 长期吸烟史 气流受限，大部分不可逆,哮喘 青少年发病，常在儿童期 每日症状变化大，常在夜间或者清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎或荨麻疹 哮喘家族史 气流受限，大部分可逆,COPD和哮喘的鉴别诊断,COPD 嗜中性细胞 部分气道高反应 支气管扩张剂反应差 糖皮质激素疗效差,哮喘 嗜酸性细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好,既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并COPD 支气管哮喘和COPD重叠综合症,10%,大约有10%的COPD患
6、者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征,哮喘与COPD诊断区别,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,肺功能测定,使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘 使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC仍 0.7，可以诊断COPD,危险因子 过敏因素 烟草 环境污染,GOLD 2011的新意 强调对病情的全面评估,GOLD2011强调全面评估COPD,判定疾病的严重程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，做出治疗指导。COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：,患者目前的症状水平肺功能下降程度急性加重的发生风险合并症的出现,COPD严重程度的肺功能分级,COPD全面评估,风险 (气流受限GO
7、LD 分级),风险 (急性加重病史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状(mMRC or CAT评分),(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,症状,如果mMRC 0-1 或 CAT 2 或CAT 10:症状较多(B or D),首先评估症状（根据mMRC或CAT评分）,COPD全面评估,COPD的全面评估：患者症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，评估呼吸困难程度,COPD的全面评估：患者症状,COPD评估测试（CAT）：针对CO
8、PD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高,COPD全面评估,风险 (气流受限GOLD 分级),风险 (急性加重病史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状(mMRC or CAT评分),如果 GOLD 1 或 2 和每年仅0 或1次急性加重: 低危 (A 或 B)如果GOLD 3 或 4 或 每年2次或以上急性加重:高危(C 或 D),其次评估风险（气流受限GOLD分级和急性加重病史）,GOLD2011的病情分组,GOLD2011: COPD稳定期的管理
9、目标,减少症状,COPD稳定期治疗目标,降低风险,缓解症状,改善运动耐量,改善健康状况,预防疾病进展,防治急性加重,降低死亡率,总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量 支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。 糖皮质激素 其他药物 疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症,药物治疗,COPD药物治疗的总体观点,Management of stable COPD,治疗药物,吸入性糖皮质激素（ICS） 长效2受体激动剂（LABA） ICS+LABA（LAMA）联合治
10、疗 缓释茶碱、全身性糖皮质激素,抗胆碱能药物 速效吸入2受体激动剂 全身性糖皮质激素 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,控制药物 需要长期每天使用，以维 持哮喘临床控制的药物,缓解药物 按需使用以迅速缓解哮 喘症状发作的药物,GOLD 2011first choice therapy,Low Symptoms,Higher Symptoms,LABA + ICS or LAMA,LABA + ICS or LAMA,SAMA or SABA,LAMA or LABA,GOLD2011推荐COPD稳定期药物治疗策略,糖皮质激素,COPD治疗中的疗效 不如在哮喘治疗中明显在COPD稳定期的应用仅限于
11、部分有适应症的患者,抗炎 药物,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,口服糖皮质激素,吸入糖皮质激素2受体激动剂 ICS+LABA,联合吸入激素+2激动剂比各自单用效果更好 目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型,吸入糖皮质激素（ICS）,适应症,评价,GOLD 2013,吸入性糖皮质激素的副作用,口腔 念珠菌病,对骨密度 的影响 尚无定论,肺炎风险 增加,
12、皮肤挫伤 增加,声音 嘶哑,支气管舒张剂的吸入装置,COPD急性加重的危害,急性加重,死亡率升高,2013 GOLD,AECOPD到医院就诊或入院治疗的潜在指征,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011),急性加重期的门诊治疗,适用于轻中度AECOPD,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤,机械通气: 无创、 有创,AECOPD,糖皮质激素治疗: 口服/静脉/吸入,抗生素治疗,GOLD Revisi
13、on 2011,AECOPD：住院治疗措施,糖皮质激素,Lancet 1999;354:456-60.,Eur Respir J 2007;29:660-7.,2013版COPD指南，AECOPD，对于全身激素的使用，需注意二个问题： 1、首选射流雾化:支气管舒张剂 2、激素的剂量要权衡疗效及安全性：一般30-40mg/d，疗程7-10天。,1、气促加重 2、咳嗽痰量增加 3、脓性痰,病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程: 510天。,抗生素应用- Anthonisen标准,临床药学工作体会,呼吸科临床诊疗中主要存在的问题,呼吸科主要用药问
14、 题,给药剂量 疗程,肝肾功能 不良反应,整体药学监护,药物不良反应的监护,患者临床症状、体征的监护,治疗药物的药学监护,基础疾病的药学监护,整体药学监护,临床药师的主要工作内容,查房会诊,查看患者,了解临床,信息服务,方案优化,患者宣教,用药监护,ADE处置,TDM服务,教学科研,药学服务 （Pharmaceutical Care）,学“知识”和提高“能力” 学“药”和学“用药” 课堂教学和床旁教学 被动教学和互动教学 看书和看病人 医师带教和药师带教 临床工作中记什么 如何体现自己的价值,临床药师培养过程中应注意的几点,爱心、同情心 尊重同事责任性 自学习惯安排时间 人际交流团队精神 乐于助人,美国实习医生素质能力评分,善于助人 资料记录和整理自我反省自我完善 健康教育承认他人劳动 肯领头并做好好奇心和创新性发现问题解决问题,60,谢 谢！,
