1、慢性阻塞性肺疾病全球策略2018 GOLD 报告简介12018 GOLD 报告出台1. GOLD 发布慢阻肺全球策略 17年2.“2018 GOLD Report” 在 2017年 11月 15 日（世界慢阻肺日），正式颁布 , 在 “2017 GOLD Report” 基础上进行微小修改“ 2018 GOLD 报告 ” 完全保留 “ 2017 GOLD 报告 ” 主要内容，慢阻肺定义、发病机制、诊断、综合评估、稳定期治疗、急性加重期处理和合并症等均无重大 改动3.澄清三个基本概念： GOLD： “ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
2、Disease” 缩写，一个组织机构， 1998年成立，译为 “ 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 ” “ 慢阻肺全球策略 ” ： 即： “ Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease” ，则是 GOLD 报告 ； GOLD发布的策略性报告不是指南：GOLD 主任委员一再声明， “ GOLD策略性报告不是临床指南 ”GOLD 不可能为发展中国家，如同北美和欧洲那样颁布统一的指南。各国按照 GOLD的基本原理 ，制定 适合本国国情的指南 2慢阻
3、肺全球策略 (2017， 2018报告 )发布2001 20112006 2017 2011GOLD对慢阻肺评估和管理进行的更新 ,首次提及慢阻肺的合并症2001年第一版 GOLD发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导 。2017 GOLD 报告涉及 慢阻肺定义、综合评估、 治疗 等方面。提出慢阻肺个体化治疗 新方案。2006GOLD对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。2011 REPORT2001 REPORTGOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
4、COPD201832018 GOLD报告 修订要点 (1)2018 REPORT2018 GOLD报告在 2017 报告基础上稍有修订：1. 中国 2017 年研究显示， PM 2.5/10 水平与 慢阻肺患病率相关。短期暴露于 PM2.5 与 AECOPD 住院率增加，及慢阻肺病死率增加 相关2. 局部 IgA 缺乏与细菌移植、小气道炎症和气道重塑 相关3. 评估 是否存在气流受限时，单次支气管扩张剂后 FEV1/FVC 比值在 0.6 0.8 时，应重新进行肺功能检查以确诊。若初始使用支气管扩张剂后， FEV1/FVC 比值即 0.6，不太可能自行升至 0.7 以上4. 对于症状显著的患者
5、，与使用安慰剂或单一支气管扩张相比， LABA/LAMA 联合使用可极大改善生活质量5. 晚期慢阻肺患者，吸入三联药物较 ICS/LABA有获益42018 GOLD报告修订要点 (2)2018 REPORT6. 没有 资料显示阿奇霉素长期治疗 1 年以上用于预防 AECOPD的有效性或安全性7. 对于 合并阻塞性睡眠呼吸暂停的慢阻肺患者，持续气道正压通气（ CPAP）有明显获益，可改善 患者的 生存和住院 风险8. 家庭 长期使用无创通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重的慢阻肺患者仍存在争议9. 经鼻 高流量氧疗（ HFNC）可能是标准氧疗或无创通气的替代方案； HFNC 可降低低氧血症和 急性呼吸衰
6、竭 （ ARF）患者的插管需求或死亡率研究提示： HFNC 改善通气，并降低高碳酸血症。但对死亡率 没有 影响52018 GOLD 报告： 六个章节主要内容章节 主要内容Chapter 1慢阻肺定义修订为包括呼吸道症状的影响、慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论慢阻肺的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用Chapter 2 慢阻肺综合评估（ ABCD分组）精简为呼吸道症状和急性加重进行评估。肺功能在慢阻肺全程管理的作用更新Chapter 3增加吸入技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。建议实施无创通气 ,氧疗和肺减容等措施Chapter
7、 4 评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理路径。介绍更为个体化治疗及升、降级药物治疗Chapter 5 提出详细的出院和随诊标准 ,包括综合护理Chapter 6 详细介绍心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。 概述多种合并症和多种药物疗法GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD6一、慢阻肺的病理生理的新概念 2018 GOLD 报告更新和修改关于慢阻肺的病理生理的概念和信息 慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的，强调了宿主对于慢阻肺的发生作用7导致慢阻肺气流受
8、限和临床表现的病因学、病理生物学和病理学病因学吸烟和污染宿主因素病理生物学肺脏发育受损加速老化肺损伤肺部和全身炎症病理学小气道疾病或异常肺气肿全身效应气流受限持续存在的气流受限临床表现症状急性加重合并症8二、慢阻肺定义、诊断和评估的更新慢阻肺定义更新，目的为认识宿主的重要性 慢阻肺的诊断内容增加 慢阻肺的综合评估精练，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风险评估中删除 2018 GOLD 的 ABCD分组，仅根据患者的症状和急性加重病史进行评估，阐明现行的评估方法 新评估方法根据症状而得到的个体参数，可进行更为准确的推荐治疗 91. 慢阻肺新定义：COPD是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾
9、病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和 /肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关2018 REPORTGOLD慢阻肺全球策略 2018 报告 102. 慢阻肺诊断增加新内容（ 1）增加宿主因素：包括基因因素等，提出慢性支气管炎增加慢阻肺的可能性及急性加重的风险，主要临床特征中增加复发性下呼吸道感染（ 2）推荐采用肺功能固定比率值、而非正常值低限（ LLN）作为肺功能诊断标准（ 3）倡导在具有症状和 /或风险因素的患者中积极进行肺功能检查去发现慢阻肺病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查1112暴露于危险因素宿主因素烟草职业室内 /室外污染肺功能测定：明确诊断症状咳嗽咳痰
10、呼吸困难慢阻肺诊断方面的更新吸入支气管扩张剂后： FEVl FVC 70 : 确定为持续存在的气流受限增加宿主因素12慢阻肺的宿主因素1. Genetic factors （基因因素）2. Age and gender （年龄和性别）3. Lung growth and development （肺脏生长和发育）4. Socioeconomic status （社会经济地位）5. Asthma and airway hyper-reactivity （哮喘和气道高反应性）6. Chronic bronchitis （慢性支气管炎）：增加慢阻肺的可能性，以及急性加重的风险7. Infection
11、s （感染）13基因实验胚胎学Early Life Events子宫内暴露肺部结构改变出生时低体重免疫功能改变courtesy of Prof. A. Bush (London, UK) 2017A.Agusti Phenotyping emphysema on the basis of clinical information 2017 ERS 2017 14慢阻肺诊断的主要关键线索 2018 GOLD 报告年龄 40岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。确诊则需有肺功能检查 结果呼吸困难进行性
12、加重 (逐渐恶化 )通常在活动时加重持续存在慢性咳嗽 可为间歇性或无咳痰反复发生的喘息慢性咳痰 可为任何类型慢性咳痰可能提示慢阻肺反复下呼吸道感染危险因素病史 宿主因素（例如：基因因素、先天性 /发育异常）吸烟（包括当地大众产品）家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘职业粉尘、蒸气、烟尘、气体和其他化学物质慢阻肺的家族史和 /或儿童时代的呼吸系统感染 15FEV1/FVC 固定值作为诊断标准16可能在老年人中的 过度诊断 及 45岁以下者导致漏诊慢阻肺诊断需要综合考虑 症状 和 危险因素漏 诊 可 能过 度 诊 断 可 能低 于 正 常 值162018 GOLD 报告 推荐肺功能固定比值诊断慢阻
13、肺，不主张应用 FEV1/FVC 正常值低限 (LLN)1. LLN 根据不同年龄组健康人群的正态分布得出，其中 5% 健康人群可能被视为异常2. 目前尚无两种标准的对照研究3. 采用固定比值诊断慢阻肺，导致漏诊和过度诊断的风险有限4. 慢阻肺的诊断同时参考临床症状和危险因素5. 对于繁忙的临床医师，诊断简便和可靠至关重要。因而， GOLD 推荐固定比值诊断慢阻肺 ，不主张应用 FEV1/FVC 正常值低限 (LLN) Diagnostic simplicity and consistency are crucial for the busy clinician. Thus, GOLD fav
14、ors the use of the fixed ratio over LLN.172018 GOLD 报告关于慢阻肺筛查的论述 普通人群中应用肺功能筛查的作用存在争议 无症状人群、无显著烟草或毒性物质接触史，肺功能筛查可能无指征；而合并症状或危险因素（如 20 包年吸烟史或反复肺部感染），慢阻肺可能性相对较高，肺功能应作为早期发现慢阻肺病例的方法 尚无资料表明肺功能筛查能有效地指导治疗，或筛查发现的慢阻肺患者，在出现显著症状前可改善预后 应用肺功能筛查，不能使发现的未诊断慢阻肺患者，从现有的治疗中获益 GOLD 推荐积极发现慢阻肺病例，即：对有症状和 /或有危险因素的患者进行肺功能检查，但不
15、对普通人群进行肺功能筛查18慢阻肺的综合 评估 进一步精练 FEV 1 缺少可靠的准确性以预测慢阻肺急性加重或死亡，已将肺功能从综合评估中删除 现提出的 ABCD分组，仅根据症状和急性加重病史进行评估 新评估方法在特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数，可用于更为准确的推荐治疗 指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风险的生物标记物 1920慢阻肺综合评估的方法 2018 GOLD 报告 评估症状（ 1） 应用慢阻肺评估测试 (CAT), （ 2）或者应用 mMRC 呼吸困难问卷评估急性加重风险（ 1）急性加重史：去年 2次或 2次以上急性加重；（ 2） 因慢阻肺 急性加重 1 次或 1 次以上
16、住院 : 考虑高风险202018 GOLD 报告 :急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标 1,21. GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2. Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重2次急性加重 n=36180% (n=289)一项分析研究共纳入 2138例 慢性阻塞性肺疾病患者，根据患者病情分为不容阶段，随访 3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。既往 1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再
17、次发生急性加重的比例高达 80%2122 慢阻肺测试问卷（ CAT）从www.CATestonline.org 网站下载22慢阻肺评估测试23慢阻肺评估测试 (CAT)得分范围 0-40 总分1124342522XXXXXXXX2324评分 呼吸困难严重程度0 我仅在费力运动时出现呼吸困难1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 3 我平地行走 100米左右或数分钟后需停下喘气4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或穿衣、脱衣时出现呼吸困难 Modified British Medical Research Council (mMRC) 问
18、卷mMRC 呼吸困难评分24分级 特征I:轻度 FEV1 /FVC70%FEV1 80%预计值II:中度 FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%预计值III:重度 FEV1 /FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度 FEV1 /FVC70%FEV1 30%预计值慢 阻肺严重程度的肺功能分级252018 GOLD 报告：肺功能检查在慢阻肺总体管理中的作用随访评估评估气流受限严重程度诊断GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 制定治疗决策 特定情况下药物选择（
19、如：肺功能和症状相矛盾） 考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例） 非药物治疗（介入治疗） 识别肺功能快速下降 用于预后262018 GOLD 报告 综合评估工具精简GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 慢阻肺 ABCD评估工具的更新是 2017、 2018 GOLD 报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重史单独作为 ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中删除出来。中、重度急性加重史27新旧慢阻肺综合评估的差异举例2 例慢阻肺病例： FEV1 30%， CA
20、T 评分为 18；其中一例过去一年中无急性加重，而另外一例过去一年中有 3 次急性加重。按照以前综合评估， 2 例病例都评为 GOLD D级 。按照新评估方法， 3 次急性加重的病例评为 GOLD 肺功能 4级 , D组 。而另外一例没有急性加重，则评为 GOLD 肺功能 4级 , B组 。282018 GOLD 报告论述血嗜酸细胞计数1. 嗜酸细胞较高的慢阻肺患者治疗时如单独应用 LABA（未应用 ICS） ,可能增加急性加重风险2. 嗜酸细胞较高者治疗时应用 ICS/LABA，比单独应用 LABA，疗效更佳。提示： 血嗜酸细胞对于有急性加重风险的患者，是一项急性加重的生物标志物 血嗜酸细胞
21、可预测 ICS对急性加重的预防作用3. 血嗜酸细胞升高，增加急性加重的频率4. 需要进一步研究血嗜酸细胞预测 ICS 疗效的血嗜酸细胞计数的 临界值29三、慢阻肺治疗药物2018 GOLD报告 对 “ 慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量 ” 表格进行删改：1. 长效 2激动剂中，删除 妥洛特罗 (Tulobuterol) 一种经皮贴剂2. 吸入糖皮质激素中， 3 种吸入制剂全部删除：包括： 倍氯米松 （ Beclomethasone） 、布地奈德 （ Budesonide） 、 氟替卡松 (Fluticasone) 3. 全身糖皮质激素中， 2种药物全部删除： 泼尼松 （ Prednisone） 和 甲基泼尼松龙 （Methyl prednisolone） 4. 增加一种长效 2受体激动剂和长效抗胆碱能药物联合制剂 ： 福莫特罗 /格隆溴铵5. 吸入药物的装置多样化，吸入剂量多种多样30
