1、CRRT治疗策略概述,B. Braun Avitum (Shanghai) March 12, 2013,CRRT的适应证与禁忌证,CRRT适应证,高血容量性新功能不全、急性肺水肿 严重酸碱及电解质紊乱 药物中毒 脑水肿 急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定 肝性脑病、肝肾综合征 严重感染、脓毒血症、感染性休克 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 严重创伤、烧伤、横纹肌溶解 自身免疫性疾病 。,CRRT禁忌证（相对）,严重活动性出血或凝血功能障碍严重休克，低血压无法建立合适的血管通路患者本身或家属不配合,CRRT的治疗时机选择,RIFLE分级诊断标准,AKIN分级诊断标准,KDIGO分
2、级诊断标准,CRRT的治疗时机策略,AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的治疗处方设定,完整的CRRT处方应包括：,血管通路 治疗模式 前后稀释 滤过分数 治疗剂量 置换液配方 抗凝方式 监测指标 持续治疗时间,2018/11/18,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,Cimino Fistula,（一）血管通路：首选中心静脉,CRRT的血管通路策略,AKI患者开始CRRT时建
3、议使用非涤纶套、非隧道式透析导管 导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉 推荐应用超声引导留置导管 留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置 穿刺局部不建议应用抗生素 不建议应用抗生素封管预防导管相关感染,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（二）治疗模式,取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化，应该随时调整治疗模式,2018/11/18,16,选择治疗模式,2018/11/18,17,R,加热器,抗凝剂,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,后稀释,前稀释,（三）前后稀释,2018
4、/11/18,18,后稀释的效应,2018/11/18,19,前稀释的效应,（四）滤过分数（FF）,维持分离比率于25%， 否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制（贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）,20,超滤速率（ml/h）,血浆流量（ml/h）,滤过分数（FF）,后稀释CVVH，置换液2000ml/L，超滤100ml/h，血流速150ml/h，患者HCT 30%。,求超滤分数（FF）多少？此设置是否合理？ 如不合理，您建议如何改变？FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.33改为前稀释 增加血流速 减
5、少超滤量,（五）治疗剂量,血流速 (ml/min)透析液流速 (ml/hr)置换液流速 (ml/hr)超滤率 (ml/kg.hr),2018/11/18,23,治疗剂量要注重个体化！,2018/11/18,24,CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2000,2018/11/18,25,CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2000,实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.h,CVVH治疗492例病人随机分入3组分别给予20ml/min，35ml/min，45ml/min置换液流量比对患者生存率,（六）置换液配方,1.成品置换
6、液（乳酸）2.配置置换液,机体内电解质生理浓度（mmol/l）,提倡个性化配方！,南京军区总医院,PORT配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l） A液： 0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液10ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入改良PORT配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l， M
7、g2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l） A液：0.9%盐水3000 ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液6.4ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入5%碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度=置换液速度（ml/h）最终“置换液”碳酸氢根浓度（mmol/l）5%碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度（595mmol/l）,北京大学第一医院,常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115m
8、mol/l） 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖注射液1000ml 5%碳酸氢钠注射液250ml 25%硫酸镁注射液3.2ml 5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml） 糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l） 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖注射液500ml 注射用水500ml 5%碳酸氢钠注射液250ml 25%硫酸镁注射液3.2ml 5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）,中山医科大学
9、附属第一医院,常用配方（Na+138.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l） 0.9%盐水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注射用水700ml 5%碳酸氢钠注射液180ml 25%硫酸镁注射液2.5ml 5%氯化钙注射液15ml 改良配方 （Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l） 0.9%盐水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注射用水900ml 25%硫酸镁注射液2.5ml 5%氯化
10、钙注射液15ml,四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l） A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸镁注射液3.2ml+10%氯化钙注射液10ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml中南大学湘雅医院肾内科 乳酸林格氏液2250mmol/l 5%葡萄糖注射液750ml 5%碳酸氢钠注射液250ml北京朝阳医院 A液：0.9%盐水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化钙注射液20ml+2
11、5%硫酸镁注射液2ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入 葡萄糖外周输入,CRRT的置换液策略,建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液建议按照美国医疗器械协会（AAAMI）标准控制液体的细菌及内毒素水平,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（七）抗凝方式,全身抗凝,局部抗凝,无抗凝剂,无出血风险全身抗凝的药物： 普通肝素 低分子肝素,高出血风险： 存在活动性出血 血小板2 APTT60s 24h发生出血者抗凝的药物：枸
12、橼酸钠（局部）,高出血风险： （无局部抗凝条件的）无肝素的要求： 肝素盐水预冲管路 置换液前稀释 高血流量,引用自2010年CRRT指南,32,普通肝素抗凝全身,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,33,低分子肝素抗凝全身,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,34,枸橼酸钠抗凝局部,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,35,CRRT的抗凝策略,患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议： IRRT推荐应用肝素或低分子肝素 若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝 存在枸橼酸禁忌患者，建议应
13、用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议： 无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝 CRRT是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（八）监测指标,一般情况生命体征液体容量实验室检查,实验室检查,血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质）,（九）持续治疗时间,理论上：CRRT C=
14、持续实际影响因素： 医护人员人力因素 患者情况允许 机器耗材因素 价格因素 。,CRRT的持续治疗时间策略,推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,2018/11/18,41,血浆治疗,血浆置换 PEX 二次滤过血浆置换 血浆吸附 PAP,2018/11/18,42,适应症,免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症,血浆治疗参数设置,建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/min,2018/11/18,44,PEX时置换液的选择,1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆等新鲜冰冻血浆人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂,谢 谢！,
