1、抑郁焦虑的科普知识,一五四中心医院,许远海,你有抑郁焦虑的感受吗 你是否想到过你、你的亲人、你的朋友、你周围的人心情不好，郁郁寡欢是抑郁的表现 你是否想到过你、你的亲人、你的朋友可能患的病正是抑郁症而误作为其它疾病并正在奔波求医 你是否知道大部分自杀的人是患了严重抑郁症 你是否知道抑郁症、焦虑症、惊恐症、强迫症的常见症状,抑郁？ 焦 虑？,你有吗？,什么是抑郁？ 痛苦悲观郁闷不愉快无聊无助的情绪 什么是焦虑？ 担心害怕恐惧烦躁 什么是情绪？ =心态=情感（情绪=内外环境改变的感受态度）,抑郁焦虑不是人的专利动物也有抑郁焦虑,动物实验,老鼠在这种状态下显然不 会抑郁或焦虑,在这种状态下会怎么样？
2、,想不焦虑也难,焦虑实验 Vogels drinking conflict test,这种动物饮水实验是在动物每次饮水时给予电击，导致其饮水次数越来越少，想饮水而不敢饮水，渴望而又担心害怕，处于一种焦虑状态中。猴子想上铁链上玩，但链子上面带电，摸链子有电击，想上去玩又不敢，就愈来愈焦虑。猴子受折磨的不是电击，而是怕被电击的冲突，在焦虑中会由此累倒。,由焦虑实验看焦虑,抑郁实验,把一群狗关在笼子里面，每当它们挣扎试图逃离的时候就电击，一天之后，即便把笼子打开可以很轻易地逃离，65%的狗也不会逃离了。它们只是趴在那里，呜呜做声。Seligman认为，人抑郁时的被动和退缩也是这么学习到的，称之为习得
3、性无助。,强迫性游泳；老鼠在水池中游几圈不能脱离困境，就躺着不游，再游也没有希望，希望缺失。,由抑郁实验看抑郁,人是高等动物，特点是脑高度发达，结果是更容易焦虑和抑郁。焦虑是原始生存所必需的，饮食喜好，身心愉悦的乐趣，身心恶性刺激的不快不适感受也是与生具有的。焦虑是一种精神痛，如同肉体痛，正常度上是人所必须的。人无痛感刀切而不知，精神无痛感，老虎在身旁还悠哉，这样肯定活不下去。但痛过度了就是病。看见别人有某病你觉得自已肯定也有就是病了。焦虑和抑郁是一种持久顽强无时无 刻不在起作用的情绪。它使得聪明绝 顶的人用扭曲的眼光看待自己，如同 跌进了精神的地狱,抑郁焦虑症状，不仅直接损害身体和精神健康，
4、许多活动的积极效果也会受到影响。心情抑郁或焦虑时，体育活动的健康益处会被抵消，健康饮食也不再能有利健康；而且，抑郁焦虑 如果没有得到及时处理，负面效果可能持续 数月甚至数年。,焦虑抑郁时时处处与我们相伴,说到抑郁焦虑，我们都不陌生，在当今时代，孩子焦虑，大人也焦虑，没钱了焦虑，有钱了也焦虑，考不上学焦虑，考上了，发不了文章，毕不了业 更焦虑，好不容易毕业了，结果找不到工作，还是焦虑 现代社会的人焦虑无处不在，升学、求职、考试、晋级等等正面负面需求往往有焦虑，焦虑无望又会抑郁，如矿难矿井下的落难者早期为求生而焦虑，终于求生无望而抑郁，升学求职无望的抑郁等等,人们遇到精神压力、生活挫折、痛苦的境遇
5、或生老病死等情况，自然会产生情绪变化，尤其是抑郁焦虑情绪。,正常抑郁、焦虑反应 不是抑郁焦虑症,焦虑与现实情境相联系即现实焦虑。根源在外部环镜，是由外部事物不确定性、威胁性所激发的恐惧反应。处于现实焦虑中的个体能意识到焦虑的根源，倾向采取有效的行动包括调整自己的认知结构，价值观念等来消除焦虑除现实焦虑外，更多是对一些内在冲动可能导致的危险后果产生的焦虑。焦虑的根源在个体内部，往往与本能、违禁冲动、良心、面子、责任感、道德感、内罚、内疚感、羞耻感相联系，即内源性焦虑。,外源性与内源性焦虑,动物的抑郁和焦虑，人的抑郁和焦虑，初始都是一种生理性的情感反应，而不是病理反应，都不是我们临床意义上的抑郁焦
6、虑症，抑郁焦虑症是病理状态，它是以抑郁焦虑反应为基础，当抑郁焦虑反应呈持续状态，一般大于两周就是我们所说的抑郁焦虑症。对多数人来说抑郁焦虑反应随时间推移会自行缓解，不能缓解则形成抑郁焦虑症。,所以抑郁焦虑反应 不是病 抑郁焦虑症则是需要治疗的病,创伤后应激障碍（DSMIII） Post-traumatic stress disorder,战斗疲劳症,战争神经症,PTSD,创伤可以造成抑郁焦虑反应,9.11,创伤可以造成抑郁焦虑反应,矿难,车 祸,创伤可以造成抑郁焦虑反应,空 难,抑郁相关知识,抑郁是什么？,抑郁症被称为精神病学中的“感冒”。（重度-精神癌症）全球约12%的成人在一生中的某个时期
7、患抑郁症。北京市2003年调查显示，抑郁症的时点患病率3.31%，年患病率4.12%，终生患病率6.87%。,1、抑郁症的患病率高,大观园林妹妹：抑郁,崔永元：我抑郁了!,2.抑郁症的复发率高,1. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 2. Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.,康复后15年内，85% 的患者经历过次复发1, 2,复发的累积可能性1,康复后时间（年）,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,每次发作后
8、，抑郁症的复发率增加,1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:369-376.,0,20,40,60,第一次 发作1,第二次 发作2,第三次 发作3,90%,70%,50%,抑郁障碍的再发,Merikangas等,1994,抑郁障碍已成为世界第四大致残性疾病，WHO预计到
9、2020年可能成为女性死亡和残疾的首位疾病，成为人类死亡和残疾的仅次于心血管疾病的第二大疾患。,3.抑郁症的致残率高,4.抑郁症的自杀率高,我国自杀已成为第五死亡原因。,自杀者比例,其它原因自杀25%,抑郁障碍自杀75%,投江自杀,陈宝莲自杀身亡,张国荣遗书,5.抑郁症的疾病负担重,美国的抑郁障碍的每年花费437亿美元,我国抑郁障碍造成的直接和间接经济损失，每年超过640亿元人民币，占疾病负担的第二位。,我国抑郁症治疗情况,非正规治疗27.1%,正规治疗10%,未就医62.9%,6.抑郁症的就诊率低、治疗率低,眷恋的危险人群,7抑郁障碍的易发因素,遗传因素,生化因素,环境社会 和应激因素,性格
10、因素,抑郁障碍,抑郁症病因 （个性）,（一）精神刺激 （二）个性特征 缺乏自信、惯于忧愁、悲观消极、易于伤感。 （三）脑影像学 颅脑CT提示：焦虑症、抑郁症患者大脑左右额叶脑组织密度CT值比正常健康人低，存在大脑额叶功能的改变。,抑郁困扰肯尼迪家族,抑郁困扰海明威家族,人逢喜事而精神不爽。 2. 兴趣下降。 3. 生活主动性下降。 4. 睡眠规律改变。 5. 思维反应迟钝。 6. 总是感到自卑。 7. 善感多疑。 8. 记忆力下降。,8.抑郁障碍的征兆表现,您认识他们吗?每天,他们涌向你的门诊,脾气变坏，注意力难以集中。 莫明其妙地感到心慌。 经常厌食、恶心、腹胀或腹泻。 无明显原因食欲不振，
11、体重下降。 经常感到疲劳，精力不足。 精神淡漠，也不愿意说话。 感头痛、腰痛、身痛。 社交活动明显减少。,17.对性生活失去兴趣。 18.感到空虚，觉得没有生存意义。 19.常想到与死亡有关的话题。,以上19条，假若有一条特别严重，或数条同时出现，就很可能是抑郁症发作的征兆。,主要技巧：在于筛查有无核心症状。 主要诀窍：是提高医生询问核心症状的技巧和察颜观色的能力。,9.抑郁症的快速识别和诊断,三少 情感低落、思维缓慢、活动减少 六无 无趣、无助、无能、无力、无为 、无价值,三、多看一眼,二、多问一句,快速诊断抑郁的技巧“三多”,一、提高警惕,多注意一点,1、提高警惕,多注意一点,观察：抑郁病
12、人“愁眉苦脸，甚至哭泣”,询问：你最近有什么不高兴的事？你是否总感到痛苦不舒服？你是否总感到高兴不起来？ 你是否觉得每天过得没意思？,隐匿性抑郁,10.抑郁障碍的其它类型与鉴别,嗜睡型抑郁：表现为嗜睡，黑天白天连着睡也睡不够。开始睡两三天症状消失，但随着时间的推移症状越来越明显，睡眠时间越来越长。,微笑型抑郁：这类患者表面若无其事，面带微笑，内心深处感到非常压抑与忧愁。很多时候，这种微笑是出于工作、面子、礼节等需要。他们可能早上还有说有笑，下午就割腕自杀。,其它类型抑郁： 单纯抑郁发作 双相障碍抑郁发作 环性心境障碍 心境恶劣 精神病性抑郁 躯体疾病伴发的抑郁 隐匿性抑郁障碍等。,冬季抑郁,抑
13、郁的核心症状,“躯体化表现” 焦虑状态常常掩 盖抑郁核心症状,失眠、早醒、头晕、头痛 各种不明原因疼痛,癔球、吞咽梗阻感、返流、 胸骨后烧灼痛,过度换气,不明原因胸痛、 胸闷、心悸、早博,腹帐、食欲差、腹痛 无固定点、便秘、腹泻,血糖波动,经前期紧张 更年期症状,皮肤瘙痒症,性功能障碍,11、躯体疾病伴发的抑郁,帕金森病：抑郁症状出现率为50%75%，其抑郁症状多不与躯体病的所致残疾程度、病人年龄或病程呈比例，但与神经心理学评估结果相关，采用抗抑郁药或电休克治疗有效。,12.神经系统疾病所致的继发性抑郁,癫痫：抑郁症状突发性，可以无任可诱因的情况下突然出现，常常伴有苦闷性焦虑；常有自杀和伤害他
14、人的行为，持续数十小时后可能会突然消失。凡高是癫痫患者，向日葵是最具代表性的作品之一。1890年7月，在抑郁中开枪自杀，年仅37岁。,多发性硬化症： 出现抑郁症状的同 时往往出现近记忆 减退，概念思维困 难，注意力分散， 理解力障碍，虚构、 持续动作及言语障 碍等智能障碍，且 智能障碍进行性加重,脑卒中：轻度抑郁，以能力感下降为主，表现为悲伤、乏力、注意力下降、兴趣减退、思虑过度、情绪易激惹等；重度抑郁，以明显的睡眠障碍为主，还有紧张焦虑、思维迟缓、食欲减退、体重减轻、有濒死感及自杀意念。自杀企图，是脑卒中后抑郁最危险的症状，可出现在脑卒中后的早期或恢复期，应引起高度注意。,门诊时 您是否常见
15、有这些 症状 的病人？,临床上,抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠,它们是”姐妹”症状,焦虑症（神经症 障碍） 相关知识,抑郁症,神经症障碍,焦虑症,惊恐症,恐惧症,躯体形式障碍,症状交叉的一组高共病性疾病,惊恐发作（急性焦虑障碍） 特点是发作不可预测性和突然性 患者反应强烈，自感频临灾难结局的害怕恐惧，频死感，惊叫呼救，头晕心慌肢体麻木出汗等,1. 惊 恐 症,神经症性障碍相关知识,王某，49岁，28岁始每年3-5次因心悸，胸闷、颤抖、出汗，感憋闷不能活而急诊入住心血管，每次均作心电图，佩戴心脏hoter，均有心动过速和偶发早搏发现，每次发病30分钟-1小时不等，给消心痛等治疗好转，多次诊断阵发
16、性心律失常，一次来我科述说自己心脏病不好，根据病情考虑惊恐发作，给予黛力新服用后未再发病,惊恐误诊,惊恐发作,惊恐发作的另类称呼,神经症性障碍相关知识,心脏神经官能症 植物神经功能紊乱 更年期综合征 胃神经官能症 心肌炎 阵发性心动过速 基底动脉供血不足,不合理的（明知不该怕而怕）惧怕外界客观事物或情景 广场恐惧（场所旷野恐惧)害怕离家和独处，害怕进商店剧场车站等 社交恐惧：回避社交，见人不敢抬头，不敢对视，怕见人、怕上司等 特定恐惧：恐高恐黑恐乘车机恐血恐虫,2.恐惧症,神经症性障碍相关知识,精神性焦虑：过度担心，总感不可预测的不幸、危险要发生，警觉性增高，难入睡 躯体性焦虑：运动不安，肌肉
17、紧张，难以安定，来回走动，重时肌肉疼痛头痛肢体震颤 自主神经症状：心慌气短、皮肤潮红或苍白、口干、便秘、出汗、早泄、尿频、阳痿 注意和躯体疾病（甲亢、心脑血管病等）所致焦虑鉴别是其没有心理应激因素；注意兴奋性药物和精神分裂抑郁症所致焦虑鉴别,3.广泛性焦虑 （慢性持续性焦虑）,神经症性障碍相关知识,某女，73岁，退休教师，发病10余年，常感头晕，颈肩背部疼痛，全身关节肌肉游走性疼痛，腹部不适，纳差，时有颤抖，总感自己有大病活不长，常年奔走于各家医院，诊断为“骨质疏松”“骨质增生”“颈椎病”“关节炎”“胃炎”等，久治不愈，病情逐渐加重，伴有入睡困难。经抗抑郁焦虑治疗20天后病情减轻，2月好转自行
18、停药，病情复发，再持续抗抑郁治疗半年治愈。,广 泛 性 焦 虑 症误诊,强迫症,强迫思维和强迫行为，特点是有意识强迫与反强迫并行而无法控制。 强迫观念：强迫穷思竭虑、强迫怀疑、强迫回忆、强迫意向、强迫联想 强迫动作和行为：强迫检查、强迫洗绦、强迫仪式动作、强迫询问、晚睡强迫症、手机依赖症、信息焦虑症 回避行为,4.强迫症,神经症性障碍相关知识,躯体化障碍：主诉众多查无实据，过多关注不适拒绝医生解释，时间2年。常见胃肠道、皮肤感觉异常，社会家庭人际存在障碍 未分化躯体形式障碍：症状不典型时间半年至两年内。 疑病症：认为患莫种病坚信而拒绝多名医生忠告和保证 躯体形式自主神经紊乱：有明确紊乱症状，心
19、悸出汗颤抖脸红，坚信有某种疾病医生解释无效。见心脏神经症，胃肠神经症，肠易激惹，心因性尿频，排尿困难等。 躯体形式疼痛，不能用生理过程和躯体障碍合理解释的持续严重疼痛，时间大于6个月。疼痛与情绪有关，无相应器质性变化，表现头痛、非典型面痛，腰背痛。盆腔疼、可表面或深部。 其它躯体形式障碍：局部肿胀感，麻木，蚁行感，常见痉挛斜颈，心因性瘙痒，心因性痛经，癔症球。,5.躯体形式障碍,神经症性障碍相关知识,抑郁焦虑的实质是什么？,抑郁焦虑症有脑结构功能改变,脑结构、功能,抑郁焦虑,协调平衡紊乱,脑的功能 高级神经活动，意识思维，调节全身各个器官适应内外环境变化的器官，我们的一言一行都是脑功能体现。,
20、大脑是神经细胞组成的复杂网络,脑中的这些化学物质称为神经递质，,脑神经细胞之间通过电脉冲和化学信号相互联络,神经递质帮助人们接收精确信息、处理信息（使之能够被理解），并根据接收和处理的信息作出决策。,人的所有行为都是由大脑控制的，大脑皮层-思考脑,人的情绪主要受大脑边缘系统的调节，边缘系统-情绪脑 边缘系统同时又调节内分泌和植物神经的功能故又称内脏脑,边缘系统”的反应程度是由感觉到的刺激的重要性来决定的，如在公园漫步遇到一只家猫，对“边缘系统”的刺激微乎其微，因为它不足以构成重大威胁。相反，遇到的是一头野狮，原始的生存机能就会爆发，“边缘系统”就会导致我们先吓呆，僵住不动，接着有必要则拔腿就跑
21、，甚至和狮子来一场生死搏斗。,脑结构功能影响精神活动，精神活动又引起脑功能结构改变 ；大脑接收信息过多 对周围刺激的敏感性增加，如光线、噪音和背景信息，大脑无法对听到和看到的信息进行整理。信息经常混杂为一团 ；脑接收的信息不 精确，造成感觉错误，因 此会听到、看到、尝到、触 到或闻到他人没有体验到的 东西，这就是幻觉 ；大脑储 存的信息不准确，当新信息 接收到以后，大脑将与此无 关的记忆储存起来，这样就 会作出不适切的情感反应， 例如听到坏消息时哈哈大笑。,脑结构、功能和精神活动相互影响,边缘系统（膈区、海马、杏仁）主要与保持个体种系生存的防御、获食、生殖等关联的动机、情绪、记忆、内脏及运动功
22、能有关，这部分结构对内脏活动影响巨大并和广泛参与各种精神活动,（动物刺激膈区，可引起排尿、解便、扩瞳、整容行为，手术病人电刺激海马可引起呼吸暂停、瞳孔扩大，动物刺激海马引起呼吸、心率、血压、瞳孔及竖毛、流涎、呕心呕吐等；点刺激动物杏仁可引起迷惑、焦虑、高度注意、恐惧退缩或发怒、攻击反应。人类边缘系统损害可见情绪症状、记忆伤失、行为异常等精神症状及视、嗅、味、听幻觉）,脑的边缘系统-情绪脑-情感精神脑,脑结构直接损害不仅影响感觉和运动，也影响思维情绪精神活动,双侧颞叶损害-严重记忆障碍，亲人不认，爆发愤怒，不知畏惧，性欲食欲增加（KIUver-Huey综合征），颞叶缺失，能做个别菜肴，但不能规划
23、一日活动。,两侧海马损害，记忆损害特别突出，尤其近事记忆,脑的功能损害主要是脑内递质的改变,脑内有100多种递质产生生物效应，各核团内协调平衡的递质及与递质相关的亚微结构发生改变，即产生脑功能损害，（最为明显的是黑质细胞减少至多巴胺减少导致的帕金森病）涉及情绪的主要是儿茶酚胺，抑郁焦虑是一种情感障碍， 相应的有脑结 脑内神经递质儿茶酚胺平衡失调。,脑内递质平衡紊乱,抑郁焦虑,治疗,药物平衡脑内递质,抑郁焦虑的实质,NE,5-HT,DA,认知功能 心境 情绪,Adapted from D. Healy and T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):
24、S25-S31, 1997. Since fluoxetine affects multiple monoamine domains, it may have an additive effect.,抑郁焦虑与神经递质的关系,警觉,焦虑 易激惹,性欲 食欲 攻击,冲动,欲望快感,动机,抑郁焦虑症怎么治疗？,躯体疾病的预防胜于治疗抑郁焦虑症的治疗胜于预防,抑郁反应：处理病因为主，对症处理抑郁，症状 消失停服 抑郁症状：处理病因为主，对症处理抑郁，症状 消失停服。 抑郁症：三阶段系统治疗。药物治疗+心理治疗 （应注意焦虑等附加症状的处理）,治疗原则,治疗方案的选择,依从性,医生,患者,药物治疗?心
25、理治疗?,严重程度、类型、年龄、妊娠、患者需求,抗抑郁,抗焦虑,药物概况和分类,？,氟西汀 帕罗西汀 (赛乐特) 舍曲林 伏氟沙明 西酞普兰,奈法唑酮 曲唑酮（适用于伴焦虑失眠抑郁）,万拉法新 度洛西丁 （适用难 治抑郁）,丁胺苯丙酮 安非他酮 （适用各型抑郁、双相抑郁）,MAOI （单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺） TCAs （三环抗抑郁药阿米替林、多虑平 ）,SSRI*,5HT2ANTAG/SRI 5羟色胺 受体拮抗抗和 再摄取抑制剂（平衡抗抑郁剂量）,SNRI 5羟色胺与 去甲肾上腺素摄取抑制剂,NASSA 去甲肾上腺素能 和特异性5羟色胺 受体拮抗抗,NDRI /NARI 多巴胺与 去甲肾上
26、腺素 再摄取抑制剂,Others 其他,*选择性5-HT再摄取阻滞剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs),主要的抗抑郁焦虑药物,米氮平 （适用于各型抑郁伴明显焦虑激越失眠）,口干 尿潴留 激活作用 震颤,Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239,不良反应与神经递质活性和受体结合特性,临 床 治 疗 策 略,维持治疗方案,时间,剂量,三个月,六个月,一年,23年,更久,治疗量,减量,首次发作,二次复发,多次复发,维持治疗的方案,生物反馈,神经障碍的其它治疗,经颅磁刺激治疗,有一系列的中药草药对抑郁焦虑有治疗作用，它们是贯叶连翘、姜黄 、石菖蒲 、人参 、柴胡 、白芍 、刺五加 、银杏、阔叶缬草、无毒棉籽、积雪草、石菖蒲、五味子、合欢皮、远志、中成药同仁堂抗巴戟天寡糖胶囊 、安乐片等。,贯叶连翘,中 药 治 疗,thank you,谢谢大家,
