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类型资质调查表.doc

  • 上传人:涵涵文库
  • 文档编号:3731611
  • 上传时间:2018-11-17
  • 格式:DOC
  • 页数:7
  • 大小:119KB
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    资质调查表.doc
    资源描述:

    1、资质调查表供应商名称: 项 目 名 称 : 项 目 编 号 : 填 表 日 期 : 第 306 医院采购中心制发- 1 -法定代表人声明本人郑重声明:本次填报的资质调查表及附件材料的全部内容都是客观真实的,并对此承担相应的法律责任。法定代表人:(签字) (供应商盖章)年 月 日一、简介- 2 -二、基本情况(中文) 成立时间 年 月供应商名称(全称) (英文) 简 称注册地址 邮政编码网 址 组 织 机 构 代 码经济性质 供应商类型开户银行 银行账号信用等级 信用等级评定机构 评定时间 年 月是否依法缴纳社会保险费 是/否 近三年内有无重大违法记录 有/无法定代表人 固定电话 手 机固定电话

    2、 手 机联系(经办)人传真电话 电子邮箱注 册 号 发证机关注册资本金 万元 注册所在地有 效 期 自 年 月 日至 年 月 日止 最近年检时间 年 月 日营业执照或事业法人证经营范围 (以营业执照为准)(国税) (国税)登记证号(地税)发证机关(地税)(国税) 年 月至 年 月止 是/否税务登记证 有 效 期(地税) 年 月至 年 月止是否依法缴纳税收 是/否- 3 -三、财务状况表年度 XXXX 年 XXXX 年 XXXX 年资产总额 万元 万元 万元负债总额 万元 万元 万元所有者权益 万元 万元 万元其中:资本金 万元 万元 万元资产负债率 % % %销售收入 万元 万元 万元利润总额

    3、 万元 万元 万元净利润 万元 万元 万元会计师事务所名称事务所联系电话说明:供应商应提供最近三年财务审计报表。四、特定资质证书登记表序号 特定资质证书名称资质等级 认证机构 有效期(起止时间)是否年检1 质量管理认证证书 年 月至 年 月23- 4 -五、出资(或股东)信息表*序号 出资人名称(或股东姓名) 出资金额(万元)或持股股份(股) 出资比例或持股比例 出资或持股时间123说明:出资人(股东)多于 10 人的,列出出 资金额、持股股份前 10 位的信息。六、售后服务机构信息表说明:供应商如无分支机构(包括分公司、办事处等)或服务 机构,可不填。序号 分支(或服务)机构名 称 类别 所在市县 负责人 联系电话1 (可自行增行)23- 5 -七、主要产品信息表八、参加投标经历信息表- 6 -九、有关专业技术人员姓名 年龄 技术职称 从事专业及时间 毕业时间/学校 所学专业 备注说 明填表说明:只填写与本次采购项目有关的专业技术人员。十、有关专业技术设备设备名称 型号/产地/出厂日期 数量(台) 价值(万元) 主要技术性能 备注应用新技术情况填表说明:只填写与本次采购项目有关的专业技术设备和应用新技术情况。

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