1、410 生堡结毯塑壁哩蓥查垫!生鱼旦筮堡鲞筮鱼塑堡坠i!垒壁曼塑唑望i!：!堡垫!：!：塑：堕!：鱼抗菌药物超说明书用法专家共识中国医药教育协会感染疾病专业委员会中华结核和呼吸杂志编辑委员会中国药学会药物临床评价研究专业委员会前 言药品说明书是临床医师处方的最重要依据，但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后，因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。与其他类药物相比，抗菌药物用于敏感细菌的超适应证用法或用于不够敏感细菌的超剂量用法更普遍、更常见。文献报道，在25个研究共7亿2千
2、余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占1943，普通门诊也占23。可见抗菌药物的超说明书用法是一种在临床业已存在的较普遍的现象。超说明书用法也称未注册用法(off-label uses，unlabeleduses，out of label usage or outside of labeling)，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的用药途径与用药间隔时间等。2013版“赫尔辛基宣言”2 o在最后一节中强调指出：“医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，当医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考
3、专家建议可采用未经证实的方法”。而本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法。目前，我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险。本共识的主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息，并不涉及超说明书用法的批准程序，也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守国家、地方政府和所在医院有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗对象制定具体治疗方案，同时本共识也强调，当遵照说明书就能达到安全有效的治疗目的时，应尽量避免选择超说明书用法。本共识推荐的证据等
4、级划分参照以下原则：A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐；B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果；C级：学术刊物发表DOI：103760cmajissn1001-0939201506005通信作者：刘又宁，100853北京，解放军总医院呼吸科诊疗方案的有一定科学根据的研究结果。本共识不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法。参考文献1Tansarli GS，Rafailidis PI，Kapaskelis A，et a1Frequency of theoff-label use of antibiotics in clin
5、ical practice：a systematic reviewJExpert Rev Anti Infect，11ler，2012，10(12)：138313922World Medical Association Wodd Medical AssociationDeclaration of Helsinki：ethical principles for medical resemchinvolving human subjectsJJAMA，2013，310(20)：2191-2】94第一章p内酰胺类B一内酰胺类抗生素在结构上的共同特点是均具有一个典型或非典型的B-内酰胺环，该环如被破坏
6、则失去抗菌活性。根据结构上的差异与抗菌特点，B一内酰胺类又分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类及酶抑制剂等。该类抗生素在临床应用广泛，毒性相对较低，大多数属于典型的时间依赖性抗生素，也有些品种具有较长的抗生素后效应(postantibiotic effect，PAE)，在日剂量不变的前提下，增加用药次数、缩短间隔时间或延长静脉滴注时间，可增加疗效。本章只介绍比较常见的药物超说明书用法。青霉素G青霉素G(penicillin)为第一个天然青霉素。一、说明书摘要1 J1适应证：青霉素G为以下感染的首选药物：(1)溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等
7、；(2)肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；(3)不产青霉素酶葡萄球菌感染；(4)炭疽；(5)破伤风和气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；(6)梅毒(包括先天性梅毒)；(7)钩端螺旋体病；(8)回归热；(9)白喉。青霉素G亦可用于治疗：(1)流行性脑脊髓膜炎；(2)放线菌病；(3)淋病；(4)奋森咽峡炎：(5)莱姆病；(6)鼠咬热；(7)李斯特菌感染；(8)破伤风梭菌等革兰阳性厌氧杆菌。风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔科、胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前，可用青霉素G预防感染性心内膜炎。2用法用量：青霉素G为肌内注射或静脉滴注给药。成人：肌内注射，每日80万一200万u，分34次给药
8、；静脉滴注：每日200万一2 000万u，分24次给药。万方数据生堡结擅塑唑咝盘查!Q!生!旦筮!鲞筮!翅垦!i!竺曼望Pi!旦i!：!塑!：!：!：盟!：!二、超说明书用药(一)超用法用量1细菌性脑膜炎的治疗：美国感染病学会关于细菌性脑膜炎治疗指南拉1中推荐，青霉素G治疗对青霉素敏感的最低抑菌浓度(MIC)500 mg时，静脉滴注时间应4060 min。肝肾功能不全或透析患者应相应调整用量。二、超说明书用药(一)超用法1延长静脉输注时间：国外临床随机交叉对照研究21推荐，治疗MIC=4 mgL致病菌引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)，亚胺培南1 g，1次6 h，延长滴注时间至2 h可增加疗效(
9、B级)；另一项药代动力学药效学(PKPD)研究结果亦显示J，亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染时l g，1次8 h，静脉滴注3 h，40血药浓度高于MIC的时间(TMIC)的目标达标率显著高于500 mg，1次8 h，静脉滴注30 min。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识H1以及铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识1中均指出，与其他抗菌药物联合，碳青霉烯类如亚胺培南可用于治疗广泛耐药(extensively drug resistant，XDR)革兰阴性菌感染，对于一些敏感性下降的菌株(MIC 416 mgL)，延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至23 h，可使T
10、MIC延长(B级)。参考文献1注射用亚胺培南西司他丁钠说明书2012年版默沙东制药有限公司2Jaruratanasirikul S， Sudsai T Comparison of thepharmacodynamics of imipenem in patients with ventilatorassociated pneumonia following administration by 2 or 05 hinfusionJJ Antimicmb Chemother，2009，63(3)：560-5633Lee LS，KinzigSchippers M，Nafziger AN，et at
11、Comparison of30一min and 3-h infusion regimens for imipenemcilastatin and formeropenem evaluated by Monte Carlo simulationJDiagnMicrobiol Infect Dis，2010，68(3)：221-2254陈佰义，何礼贤，胡必杰，等中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识J中华医学杂志，2012，92(2)：76-855中华医学会呼吸病学分会感染学组铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识J中华结核和呼吸杂志，2014，37(1)：9一15(王明贵)美罗培南美罗培南(mem
12、penem)属碳青霉烯类抗菌药物，对人体的肾脱氢肽酶(DHP-I)稳定，不需与去氢肽酶抑制剂配伍使用。一、说明书摘要1适应证：肺炎及医院获得性肺炎、尿路感染、腹腔内感染、妇科感染、皮肤及软组织感染、脑膜炎及败血症。2用法用量：成人推荐剂量：治疗肺炎、尿路感染、妇科感染、皮肤及软组织感染，05 g，1次8 h；治疗医院获得性肺炎、腹膜炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症1 g，1次8 h；治疗脑膜炎2 g，1次8 h。对于肾功能正常或肌酐清除率I50 mlmin的老年患者无需调整剂量。肾功能不全的成人患者需根据肌酐清除率调整用药剂量或用药间隔时间。给药方法：100 ml以上的液体溶解025050
13、g美罗培南，静脉滴注1530 min。二、超说明书用药(一)超用法1增加剂量：美罗培南对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至2 g，1次8 h。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识悼1中指出，对一些敏感度下降的菌株(MIC 416 mgL)，可通过增加给药次数、加大给药剂量使TMIC延长(C级)。国外随机、三组交叉对照研究比较了中性粒细胞缺乏的败血症患者接受美罗培南治疗时达到40TMIC的目标获得率(PTA)，对MIC为4 mgL的病原菌，1 g次，1次8 h间断输注、l g次，1次8 h延长输注(持续3 h)、2 g次，1次8 h延长输
14、注(持续3 h)的PTA分别为757、992和100。对于MIC为8 msL的病原菌，仅2 g次，1次8 h延长输注(持续3 h)的胛A993 3(B级)。2延长静脉输注时间：美罗培南可根据药物的PKPD理论，延长或持续输注给药。桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)H1中推荐，延长或持续输注美罗培南至少与间隔给药等效，推荐每次输注持续3 h以上(C级)。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识旧1中指出，对一些敏感度下降的菌株(MIC 416 msL)，可通过延长碳青霉烯类抗菌药物的静脉滴注时间(如每次静脉滴注时间延长至23 h)使TMIC延长(c级)。铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识51中指
15、出，应用抗假单胞菌的碳青霉烯类抗生素，特别是美罗培南和多尼培南需持续静脉输注l4 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在MIC以上(C级)。一项荟萃分析M1对14项包括1 229例患者的研究进行了碳青霉烯类抗菌药物(6项研究中4项针对美罗培南)延长(3 h)或持续输注(持续24 h)与间隔输注(2060 min)的观察性比较，结果显示接受延长或持续输注的患者病死率低于间断输注的患者，而延长输注时间和持续输注结果类似(B级)。参考文献1注射用美罗培南说明书2006年版浙江海正药业股份有限公司2陈佰义，何礼贤，胡必杰，等中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识J中华医学杂志，2012，92(2)：76-
16、853Jaruratanasirikul S，Limapiehat T，Jullangkoon M，et a1Pharmacodynamies of mempenem in critically ill patients withfebrile neutropenia and bacteraemiaJInt J Antimierob Agents，2011，38(3)：231-2364Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulos GMThe Sanford guide toantimiembial therapyM43rdAntimiembial Therapy，20
17、13：110一1115中华医学会呼吸病学分会感染学组铜绿假单胞菌下呼吸道万方数据史堡结燕麴壁咝苤查!Q!生!旦筮!鲞筮!塑垦!也坠!望垦!P堡望i!：!些!：y!：!：盟!：!感染诊治专家共识J中华结核和呼吸杂志，2014，37(1)：9156Falagas ME，Tansarli GS，Ikawa K，et a1Clinical outcomes withextended or continuous velsns shortterm intravenous infusion 0fcarbapenems and piperacillintazobactam：a systematic revie
18、w andmetaanalysisJClin Infect Dis，2013，56(2)：272-282(王明贵)比阿培南比阿培南(biapenem)是碳青霉烯类抗菌药，对肾脱氢肽酶一1(DHPI)稳定，无需和抑制剂联用。一、说明书摘要1比阿培南国内已经批准的适应证：敏感细菌引起的下列感染：(1)败血症；(2)肺炎；(3)肺部脓肿；(4)慢性呼吸道疾病引起的二次感染；(5)难治性膀胱炎；(6)肾盂肾炎；(7)腹膜炎；(8)妇科附件炎。2用法用量：每0。3 g比阿培南溶解于100 ml氯化钠注射液或葡萄糖注射液中静脉滴注。成人06 gd，分2次滴注，每次3060 min。可根据患者年龄、症状适当
19、增减给药剂量，但日最大给药量不得超过12 g。有癫痫史者或中枢神经系统疾病患者慎用。二、超说明书用药(一)超适应证1粒细胞缺乏伴发热：日本的一项比阿培南治疗血液系统疾病患者粒细胞缺乏伴发热的多中心非盲无对照研究结果显示2 J，比阿培南作为初始阶段治疗药物，有效率为679(1 10162)，34的病例在用药5 d后体温下降至正常或有体温下降趋势(c级)。我国比阿培南协作组21家医院中性粒细胞减少或缺乏的血液肿瘤伴感染的患者(1 077例)，应用比阿培南单药或联合用药的有效率为734(7911 077)，中度感染组3 d退热，重度感染组4 d退热。(c级)。参考文献1比阿培南中文说明书2010年版
20、江苏正大天晴药业股份有限公司2Nakagawa Y，Suzuki K，Himse T，et a1Clinical efficacy andsafety of biapenem for febrile neutropenia in patients withunderlying hematopoietic diseases：a multiinstitutional studyJJ Infect Chemother，2011，17(1)：58-673比阿培南协作组比阿培南治疗血液系统疾病感染1 090例疗效的多中心回顾性研究j中华血液学杂志，2013，34(9)：807-809(王明贵)氨曲南氨曲
21、南(aztreonam)为单环B一内酰胺环类抗生素，主要抗革兰阴性菌。一、说明书摘要1国内已经批准的适应证：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染、术后伤口、烧伤及溃疡等皮肤软组织感染等。2用法用量：氨曲南主要为静脉应用，剂量：(1)尿路感415染：每次05 g或10 g，1次8 h或1次12 h；(2)中重度感染：每次1 g或2 g，1次8 h或1次12 h；(3)危及生命的感染：每次2 g，1次6 h或1次8 h，最高剂量8 gd。二、超说明书用药(一)超用法美国和欧洲FDA_21推荐吸入氨曲南治疗囊性肺纤维化合并铜绿假单胞菌感染，但不推荐用于其他下呼吸道感染(A级)。Ret
22、schBogaa等v31进行了一项安慰剂对照的氨曲南吸入治疗肺囊性纤维化合并铜绿假单胞菌感染的随机双盲研究，共纳入受试者164例，其中试验组67例，比较第28天临床和微生物学疗效，结果显示，试验组的FEV提高了103，痰中铜绿假单胞菌的含量下降了1453 log。CFUg(B级)。三、评论B一内酰胺类抗生素吸入治疗呼吸道感染因为容易引起过敏和诱导耐药，通常不推荐应用。但囊性纤维化患者铜绿假单胞菌感染清除困难，局部吸入治疗可能有一定疗效。参考文献1氨曲南说明书2013年版+上海新先锋药业有限公司2Quon BS，Goss CH，Ramsey BWInhaled antibiotics for l
23、owerairway infectionsJAnn Am Thorac Soc，2014，11(3)：425-4343Retsch-Bogart GZ，Burns JL，Otto KL，et a1A phase 2 study ofaztreonam lysine for inhalation to treat patients with cystic fibrosisand Pseudomonas aemginosa infectionJPediatr Pulmonol，2008，43(1)：47-58(王明责)舒巴坦舒巴坦(sulbactam)为半合成B内酰胺酶抑制剂，对不动杆菌属、奈瑟菌
24、属细菌等有一定抗菌活性，特别是对不动杆菌属细菌的作用近年来备受重视。一、说明书摘要。“1本品与青霉素类或头孢菌素类联合，用于治疗尿路感染、肺部感染、支气管感染、耳鼻喉科感染、腹腔和盆腔感染、胆道感染、败血症、皮肤软组织感染等。2用法用量：一般感染，成人剂量为舒巴坦12 gd，氨苄西林24 gd，分23次静脉滴注或肌内注射；轻度感染，亦可舒巴坦05 gd，氨苄西林10 gd，分2次静脉滴注或肌内注射；重度感染时可增大剂量至舒巴坦34 gd，氨苄西林68 sd，分34次静脉滴注。肾功能不全患者应用舒巴坦时需要调整剂量。二、超说明书用药(一)超用法2012年发布的中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共
25、识旧1推荐使用舒巴坦及含舒巴坦的B内酰胺类抗生素的复合制剂治疗不动杆菌属感染，对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过40 gd，对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)、全耐药鲍曼不动杆万方数据史堡缱篮塑哩亟盘查!生!旦箜!鲞笠!翅g!也堡!盟墅!E堡旦亟虫堕!：Y!：!：堡生!菌(PDRAB)感染参照国外资料推荐可增加至60 gd，甚至80 gd，分34次给药(c级)。MunozPrice和Weinstein口1建议对于MDRAB引起的肺部及血流感染，舒巴坦的使用剂量必须达到69 ga，该治疗剂量的临床有效率为46一75(c级)。Betrosian等“1的临床研
26、究结果证实，高剂量的氨苄西彬舒巴坦(舒巴坦3 g，1次8 h，9 gd)，每次持续1 h静脉滴注，对控制MDR-AB所致重症呼吸机相关性肺炎具有与多黏菌素相当的疗效(C级)。三、评论目前，舒巴坦主要用于耐多药不动杆菌属感染的联合治疗，国外建议剂量可高达9 gd，但其安全性特别是对肾功能不全者的研究尚不充分。参考文献1注射用舒巴坦钠说明书2013年版华北制药集团有限责任公司2陈佰义，何礼贤，胡必杰，等中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识J中华医学杂志，2012，92(2)：76-853MunozPrice IS，Weinstein RAAcinetobacter infectionJNEngl
27、 J Med，2008，358(12)：1271-12814Betrosian AP，Xanthaki A，Douzinas EEEfficacy and safety ofhighdose ampicillinsulbactam VS，colistin as monotherapy for thetreatment of multidrug resistant Aeinetobaeter baumanniiventilatorassociated pneumoniaJJ Infect，2008，56(6)：426-432(王明贵)头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦(cefoperazonesulb
28、actam)是第一个在临床应用的第三代头孢菌素酶抑制剂的复合制剂。一、说明书摘要1适应证：上下呼吸道感染、上下泌尿道感染、腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染、败血症、脑膜炎、皮肤和软组织感染、骨骼和关节感染、盆腔炎、子宫内膜炎、淋病和其他生殖系统感染。2用法用量：头孢哌酮舒巴坦(2：l制剂)，常用剂量为3 g，1 7欠12 h，严重感染可增加至12 gd，舒巴坦最大剂量为4 gd，分24次给药。肌酐清除率为1530 mLmin的患者舒巴坦的最大剂量为2 ga。二、超说明书用药(一)超适应证1用于粒细胞减少发热的经验治疗：中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会2012年制定的中国中
29、性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南o中推荐，头孢哌酮舒巴坦单药用于高危患者的初始经验性抗菌治疗。如果使用碳青霉烯类抗菌药物初始经验性治疗疗效不佳，可以改用对多重耐药非发酵菌具有良好抗菌活性的药物，如头孢哌酮舒巴坦等(C级)。国外2项回顾性临床研究结果均表明b：头孢哌酮舒巴坦42 g，1次12 h单用方案1或2 g1 g，1次8 h联合万古霉素方案均可有效治疗粒细胞减少伴发热(c级)。在我国的一项多中心、随机、双盲、对照研究。51中，血液系统肿瘤出现中性粒细胞缺乏发热的住院患者216例，随机接受头孢哌酮舒巴坦或亚胺培南联合阿米卡星治疗。头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星组患者126例，临床有效率
30、为69。0；亚胺培南联合阿米卡星组患者90例，临床有效率为744，两组比较差异无统计学意义(C级)。参考文献1注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书2012年版辉瑞投资有限公司2中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南J中华血液学杂志，2012，33(8)：693-6963Winston DJ，Bartoni K，Bruckner DA，et at Randomizedcomparison of sulbaetameefoperazone with imipenem as empiricalmonotherapy for febrile gran
31、ulocytopenic patientsJClin InfectDis，1998，26(3)：5763834Bodey G，AbiSaid D，Rolston k，et a1Imipenem orCefoperazonesulbactam combined with vaneomyein for therapy ofpresumed or proven infection in neutropenic cancer patientsJEur J Mierobiol Infect Dis，1996，15(8)：625-6345卢锡京，黄晓军，沈志祥，等头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星与亚胺培南西司他
32、丁经验性治疗中性粒细胞缺乏发热患者的对照研究J中华医院感染学杂志，2007，17(7)：874877(王明贵)哌拉西林他唑巴坦哌拉西彬他唑巴坦(piperacillintazobactam)是经典的青霉素类加酶抑制剂组成的复方制剂。一、说明书摘要o1适应证：下呼吸道感染、泌尿道感染(混合感染或单一细菌感染)、腹腔内感染、皮肤及软组织感染、细菌性败血症、妇科感染，与氨基糖苷类药物联合用于中性粒细胞减少症患者的细菌感染、骨与关节感染、多种细菌混合感染。2用法用量：成人常用剂量为45 g次，1次8 h，最大剂量45 g次，1次6 h静脉滴注。肾功能不全患者需相应调整用量。二、超说明书用药(一)超适应
33、证国外指南推荐：哌拉西林他唑巴坦可用于某些存在术后需氧与厌氧菌混合感染可能的术前预防用药。美国卫生系统药师学会、感染病学会、外科感染学会及卫生系统流行病学会共同制定的指南推荐，肝移植手术时预防性应用抗生素可首选哌拉西彬他唑巴坦，推荐剂量为：术前单次给药3375 go(A级)。(二)超用法延长滴注时间。3 o：Lodise等H1分析延长哌拉西林他唑巴坦滴注时间对铜绿假单胞菌感染患者临床疗效的影响，102例患者接受延长哌拉西彬他唑巴坦给药时间方案(3375 g次，1次8 h，每次滴注4 h)，92例患者接受哌拉西彬他唑巴坦常规给药(3375 g次，1次4 h或1 7次6 h，每万方数据生堡结垄塑唑
34、亟苤盍；Q!i生!旦笠!鲞箜!塑垦b也!盟壁!也!旦b!堕!Q!：!：!，盟!：鱼次滴注30 min)，结果显示延长滴注时间能显著降低患者的病死率，并缩短住院时间(C级)。我国一项随机、前瞻性、对照试验研究b观察哌拉西彬他唑巴坦延长输注时间(45 g次，1次6 h，使用输液泵延长给药时间至3 h)治疗医院获得性肺炎(HAP)患者的临床疗效，结果显示延长哌拉西林他唑巴坦输注时间对较高MIC值的革兰阴性菌所致HAP的血药浓度更加稳定，临床疗效确切(C级)。参考文献1注射用哌拉西林他唑巴坦说明书2014年版，齐鲁制药有限公司2Bratzler DW，Dellinger EP，Olsen KM，et
35、a1Clinical practiceguidelines for antimicrobial prophylaxis in surgeryJAm JHealthSyst Phann，2013，70(3)：195-2833Craig WAPharmacokineticpharmacodynamic parameters：rationale for antibacterial dosing of mice and menJClin InfectDis，1998，26(1)：1104Lodise TP Jr，Lomaestro B，Drusano GL Piperacillintazobaetam
36、for Pseudomonas aeruginosa infection：clinical implications of anextendedinfusion dosing strategyJClin Infect Dis，2007，44(3)：357-3635吕扬，闫昭，王东浩，等哌拉西林他唑巴坦延长输注时间的优化给药方案与传统给药方式用于治疗医院获得性肺炎的研究J中华危重病急救医学，2013，25(8)：479-483(王明贵)第二章氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素是从链霉菌或小单胞菌培养液中提取，或以天然品为原料半合成制取的一类水溶性碱性抗生素。临床常用的品种有链霉素、庆大霉素、阿米卡
37、星、妥布霉素、奈替米星、依替米星、异帕米星及大观霉素等。氨基糖苷类抗生素属静止期杀菌药，其杀菌作用呈浓度依赖性。目前多个临床研究及荟萃分析结果表明，该类药物日剂量单次给药较相同剂量多次给药具有更好的临床疗效和细菌清除率，毒性降低或无差异。国家药典委员会制定的临床用药须知中建议：1次d的给药方案可安全地用于肾功能正常的成人、儿童、中性粒细胞减低等患者，其疗效至少与日剂量相同而多次给药相仿，并可能减低药物毒性反应。本文主要介绍几种超说明书用法资料较多的药物。链霉素链霉素(streptomycin)对某些革兰阴性杆菌和结核分枝杆菌有较好的抗菌活性，但对多数革兰阳性菌抗菌活性较差。一、说明书摘要。2
38、J1国内已批准的适应证：(1)与其他抗结核药物联合用于结核分枝杆菌所致各种结核病的初始治疗，或其他敏感分枝杆菌感染；(2)单用于治疗土拉菌病，或与其他抗菌药物联合用于鼠疫、腹股沟肉芽肿、布鲁菌病及鼠咬热等的治疗；(3)与青霉素或氨苄西林联合治疗草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎。2用法用量：肌内注射，成人常用量为05次，1次41712 h。草绿色链球菌性心内膜炎：10 g次，1次12 h，疗程7 d，合用青霉素；继以05 g次，1次12 h，疗程7 d。治疗肠球菌性心内膜炎：10 g次，1次12 h，疗程14 d，合用青霉素；继以05次，1次12 h，疗程28 d。鼠疫：05一10次，1次12
39、 h，疗程10 d，合用四环素。土拉菌病：0510次，1次12 h，疗程714 d。结核病：05次，1欠12 h或075次，1次d，合用其他抗结核药。布鲁菌病：0510 g次，1次12 h，疗程I21 d，合用四环素。二、超说明书用药(一)超适应证1预防人免疫缺陷病毒(HIV)患者的感染：IDSA指南旧。推荐，HIV患者预防机会性感染的剂量为15 mgkg次，1次d，肌内注射或25 mg-kg次，肌内注射，3次周(C级)。2非结核分枝杆菌感染：美国胸科协会(ATS)和美国抗感染学会(IDSA)一1推荐可选用链霉素25 mgkg次，肌内注射，每周2次或每周3次，联合其他抗菌药物治疗鸟型分枝杆菌及
40、利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌感染(A级)。3惠普尔病(Whipple病)：桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)。5 o推荐对青霉素或头孢菌素过敏者可选用链霉素(10 g次，1次d，肌内注射)联合磺胺甲嗯唑甲氧苄啶(TMPSMX，1片次，1次12 h，口服)治疗1014 d后，改为TMPSMX 1片次，1次12 h，口服，治疗1年(c级)。参考文献1国家药典委员会中华人民共和国临床用药须知：化学药和生物制品卷(2010年版)M北京：中国医药科技出版社，2011：7002注射用硫酸链霉素说明书。2010年版山东鲁抗医药股份有限公司3Kaplan JE，Benson C，Holmes KK，et a1G
41、uidelines forprevention and treatment of opportunistic infections in HIVinfected aduhs and adolescents：recommendations from CDC，theNational Institutes of Heahhand the HIV Medicine Association ofthe Infectious Diseases Society of AmericaJMMWR RecommRep，2009，58(RR-4)：l-207f 4Gri侬th DE，Aksamit T，BrownE
42、lliott BA，et a1An OflicialATSIDSA Statement：diagnosis，treatment，and prevention ofnontuberculous mycobacterial diseasesJAm J Respir Crit CareMed，2007，175(4)：367-4165桑福德抗微生物治疗指南M新译第43版北京：中国协和医科大学出版社，2014：21(崔俊昌)庆大霉素庆大霉素(gentamicin)对包括铜绿假单胞菌在内的多种革兰阴性菌有较好的抗菌活性，是临床上用于治疗各种革兰阴性菌感染的药物之一。一、说明书摘要11国内已批准的适应证：(
43、1)治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染，如败血症、下呼吸道感染、肠道感染、盆腔感染、腹腔感万方数据主堡结燕塑哩哩盘查垫!生!旦箜!鲞筮!塑g!也堕!竺堕!Pi!望堡：!些!Q!：y!：!：盟坠鱼染、皮肤软组织感染、复杂性尿路感染等。治疗腹腔感染及盆腔感染时应与抗厌氧菌药物合用。与青霉素(或氨苄西林)合用可治疗肠球菌属感染。(2)对于敏感细菌所致中枢神经系统感染，如脑膜炎、脑室炎，可同时用本品鞘内注射作为辅助治疗。2用法用量：本品肌内注射或稀释后静脉滴注，成人常用量为80 mg(8万单位)次，或10
44、17 mgkg次，1彬8 h或5 mgkg次，1次d。疗程为714 d。鞘内及脑室内给药，成人剂量为48 ms次，1次23 d。肾功能不全患者需调整用量。二、超说明书用药(一)超适应证1联合其他抗菌药物治疗感染性心内膜炎：IDSA指南怛1推荐可选用庆大霉素10mgkg次，1次8 h，静脉滴注，加多西环素100 mg，1次12 h，静脉滴注，治疗艾滋病患者巴尔通体属感染性心内膜炎(B级)。美国心脏协会专家共识o推荐可应用庆大霉素联合其他抗菌药物治疗巴尔通体属、链球菌及牛链球菌、耐青霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染引起的细菌性心内膜炎(B级)。2预防操作及术后感染：英国胃肠病学会”o推荐
45、，在进行内窥镜下逆行胰胆管造影时可静脉给予单剂量的庆大霉素15 me,kg预防胆管炎(B级)。IDSA指南5。推荐对B一内酰胺类药物过敏且存在高感染风险的外科手术患者，静脉给予单剂量的庆大霉素5 mskg预防感染，对接受胃十二指肠手术的患者，术前可静脉给予庆大霉素联合氯林可霉素预防感染；结肠手术患者，术前可给予静脉单剂量甲硝唑及庆大霉素预防感染；头颈部手术患者，术前可给予庆大霉素联合克林霉素预防感染；接受前列腺手术的患者，若考虑大肠埃希菌为主要病原菌时，术前可给予庆大霉素预防感染(C级)。(二)超用法口服用药：一项前瞻性非随机对照试验研究结果表明。61，使用庆大霉素口服清除胃肠道定植的碳青霉烯
46、耐药肠杆菌科细菌安全有效；另一项随机对照试验研究结果表明J，庆大霉素口服可有效去除定植在口咽及胃肠道的耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(c级)。参考文献1注射用硫酸庆大霉素说明书2010年版山东鲁抗辰欣药业有限公司2Kaplan JE，Benson C，Holmes KK，et a1Guidelines forprevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected aduhs and adolescents：recommendations from CDC，theNational Institutes of Health
47、，and the HIV Medicine Association ofthe Infectious Diseases Society of AmericaJMMWR RecommRep，2009，58(RR-4)：1-2073Baddour LM，Wilson WR，Bayer AS，et a1InfectiveEndocarditis：diagnosis，antimicmbial therapy，and managementof complications：a statement for heahhcare professionals from thecommittee on rheumatic fever，endocarditis，and kawasakidisease，council on cardiovascular disease in the young，and thecouncils on clinical cardiology，stroke，and cardiovascular surgeryand anesthesia， american heart association： endorsed by the
