医师提前考核申请表申请日期： 年 月 日姓 名 性 别 出 生 年 月 年 月照片学 历 毕业院校工作单位 参加工作时间 年 月医师资格证书编码 取 得 时 间 年 月医师执业证书编码 取 得 时 间 年 月执业范围提前考核原因考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章 年 月 日职业道德执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章 年 月 日业务水平测试 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 医学文书的检查 患者评价和同行评议考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日考 核 结 果考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日备注注1：在选定的内划2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明
