1西安市就业困难人员社保补贴申请表姓 名 性 别 民 族出生年月 年 月 日 身份证号档案托管机构 档案托管号码就业失业登记证编号原工作单位 联系电话家庭住址失业时间年本人目前灵活就业状况1 主创业干个体户 本地打工 2 本地打工 其他 养老 1、养老保险金 元缴纳社保费票号医疗实际缴纳社保金额 2、医疗保险金 元按规定应补贴社保金额 元街道（乡镇）人力资源和社会保障事务所（意见）档案托管机构（意见）区（县）以上人力资源和社会保障部门（意见）经办人： 负责人：单位公章 年 月 日经审核本人档案记载年 月出生符合条件经办人：负责人：单位公章年 月 日经办人：负责人：单位公章 年 月 日要求：本表一式叁份，街道人力资源和社会保障事务所、档案托管机构、市或区县人力资源和社会保障部门各一份。西安市人力资源和社会保障局印制
