高风险诊疗技术操作资格授权申请表姓名 性别 出生年月科室 职称 学历高风险诊疗技术操作项目名称作为一助完成本级别对应分类某项手术或有创操作例数（要求15 例）病案号（3-5 例）在上级医师临场指导下作为术者或首席操作者完成本级别对应分类某项手术或有创操作例数（要求5 例）病案号（3-5 例）有无严重并发症有无非计划再次手术在完成以上分类手术或有创操作及治疗过程中有无医疗纠纷科室意见签名（盖章）： 日期： 年 月 日医务科意见签名（盖章）： 日期： 年 月 日医院医疗技术准入管理委员会意见签名（盖章）： 日期： 年 月 日
