新汶矿业集团中心医院催缴住院医疗费用通知书患者姓名_ _性别_年龄_科别_ _病案号_尊敬的患者：您 年 月 日因 入院，入院诊断： 。住院时交押金人民币_元，现已用完，至今已欠医疗费用_。1、请您在收到本通知_日内到我院住院部交费处补交押金_元；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺；3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在 _日后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果：1. 您治疗的时间将延长；2. 您原有疾病可能加重或复发；3. 您以后的治疗可能会增加困难；4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；5. 其他：4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。附诊疗费用清单我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。医师签字：_签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 患者签字：_ _ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
