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类型2015--“新生儿机械通气常规”解读.pdf

  • 上传人:weiwoduzun
  • 文档编号:3703768
  • 上传时间:2018-11-16
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    2015--“新生儿机械通气常规”解读.pdf
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    1、“新生儿机械通气常规“解读薛辛东 富建华机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一,选择合适的通气方式及规范化治疗对患儿的临床预后至关重要。自2004年“新生儿常频机械通气常规”发表至今已10余年u J,此间欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南旧J,并分别于2010、2013年进行了2次修订旧圳。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南帕J。为反映新生儿领域最新进展,保持常规的先进性和权威性,2015年中华医学会儿科学分会新生儿学组对“新生儿常频机械通气常规”进行了修订和补充,对其解读如下。一、持续气道正压(CPAP)CPAP是目前最常

    2、用的无创呼吸支持技术,由于其非侵人性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势,已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明,CPAP使用越早,越可能避免气管插管、机械通气,减少肺表面活性物质(PS)的应用,甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此,本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。有关CPAP的应用指征,首先包括极早早产儿在产房早期使用,目前在大多数发达国家已被普及。特别是有学者建议,CPAP于复苏一开始若被使用,更有助于功能残气量的早期形成,提高肺氧合。te Pas和WaltherMl将产房中207例极早早产儿随机分为两组,一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通

    3、气(NCPAP),另一组先经面罩一气囊反复通气后再进行NCPAP,比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率,结果前者各指标均明显低于后者。一项回顾性综述显示,多数极早早产儿能接受CPAP治疗,50出生体重750 g的患儿早期接受NCPAP,即使未补充Ps,也获得治疗成功【7|。2014年美国儿科学会更新早DOI:103760cmajissn05781310201505004作者单位:110004沈阳,中国医科大学附属盛京医院新生儿科通信作者:薛辛东,Email:xdxue163corn指南解读产儿出生时的呼吸支持指南,通过CPAP荟萃分析得出结论:早期应用C

    4、PAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率;对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿,即使Ps给药被推迟或未给予,患儿不良转归的风险并不会增加;早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间,减少出生后糖皮质激素应用“J。其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益,有学者甚至认为CPAP可作为Ps和气管插管的替代物。但早期使用CPAP是否能降低BPD发生率,尚缺乏足够的证据。但如产房中患儿心率没有上升到100次min,或持续、频繁的呼吸暂停,或显著增加的呼吸困难,均应气管插管,不适合用CPAP旧J。此外,CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗,

    5、通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率,因此,CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率,而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效一J。RDS也是CPAP应用指征之一,但越来越注重早期预防的重要性,2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐,RDS高危早产儿(如胎龄04或临床情况尚未稳定时,很难成功撤离CPAP。二、常频机械通气(CMV)近年来,随着无创通气,如CPAP、经鼻间歇正压通气(NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(HFNC)在新生儿的广泛应用,CMV的使用频率虽有所减少,但仍是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。CMV的应用指征与2

    6、004年版相比,主要补充了“RDS患儿需使用PS治疗时”3|。但需注意,此类早产JLj2t充Ps后,若病情稳定,要尽早撤离呼吸机,并给予NCPAP。因拔管后会发生肺萎陷,撤离呼吸机后给以NCPAP,可减少撤机后的再插管率。201 1年美国新生儿诊疗手册推荐,对于RDS患儿当CPAP的FiO,035040时,应予以气管插管机械通气,并给予PS旧。由于CMV具有双刃剑的作用,高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气,不仅导致CMV相关的并发症,特别是极低和超低出生体重儿,更增加了BPD的风险。因此,不同疾病以及疾病的不同阶段,选择适宜的参数,并允许一定范围内的高碳酸血症,可能会避免

    7、高参数设置的需求,甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。应用哪种CMV呼吸模式更合适,在疾病的急性期差别不大,最好选择自己擅长的模式,但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。有研究显示,容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能4|。在撤离呼吸机之前,SIMV联合压力支持(PSV),与单纯SIMV相比,能更快脱机【1 5I。另外,在该常规中,不再推荐撤机前先转为CPAP,因为气管导管细,阻力大,可增加患儿呼吸功。近年来,采用NCPAP、NIPPV等无创通气的序贯支持,可提高呼吸机撤离的成功率,如一项纳入8个研究的荟萃分析表明,机械通气

    8、的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR:062,95CI:049077)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)1 6I,另一项RCT表明,拔管后的CPAP能很好的保证氧合,但并不能显著增加拔管的成功率H 7I。与CPAP相比,NIPPV预防拔管失败可能更有效,如Bhandari等8。报道,每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等9。证实在63例早产儿(出生体重06且PIP30cmH:0时,应将传统通气模式向HFOV转化。2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出:对CMV治疗失万方数据虫堡L整苤壶!Q!生i旦笠ii鲞筮!翅g塾也堡

    9、!i熊:丛!Q!i,Y丛:i!:盟垒i败的RDS患儿,HFOV补救治疗可能有效,但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险M J。但近年来有RCT研究证实,HFV作为RDS患儿首选方式,应用越早,能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管1 3I,因此,本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用,也可作为首选。此外,尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV,但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。大量的数据表明,需要插管和机械通气MAS患儿,20一30接受HFV,其中大部分是HFOVJ。特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿,若HFOV联合吸入一氧化

    10、氮(iNO),无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO),都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明,只有约5接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗拉。对于肺气漏综合征患儿,尤其是肺间质气肿,HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV,因此,对于严重肺气漏,HFV可作为呼吸机治疗的首选。但振荡频率的选择仍然是需要解决的问题:如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病的恶化,最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定,而目前此方法仅用于研究,还不能用于指导临床心I,蚓。总之,HFV与传统的CMV相比,还没有足够的临床证据证实HFV具有明显的优势作用,且每种通气模

    11、式各有其优缺点,对通气模式的深人理解和使用经验可能要比模式的选择更重要。参考文献1中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿常频机械通气常规J中华儿科杂志,2004,42(5):356-3572Sweet D,Bevilacqua G,Camielli V,et a1European consensusguidelines on the management of neonatM respiratory distresssyndromeJJ Perinat Med,2007,35(3):175-1863Sweet DG,Camielli V,Greisen G,et aiEu

    12、mpoan consensusguidelines on the management of neonatal respiratory distresssyndrome in preterm infant-4010 updateJNeonatology,2010,97(4):402-417,4Sweet DG,Camielli V,Greisen G,et a1European consensusguidelines on the management of neonatal respiratory distresssyndrome in preterm infants-2013 update

    13、JNeonatology,2013,103(4):353-3685Committee on Fetus and Newborn,American Academy ofPediatricsRespiratory support in preterrn infants at birthJPediatrics,2014,133(1):1711746te Pas AB,Walther FJA randomized,controlled trial of deliveryroom respiratory management in very preterm infantsJPediatrics,2007

    14、,120(2):322-3297Ammari A,Suri M,Milisavljevic V,et a1Variables associatedwith the early failure of nasalCPAP in very hw birth weight89101112131415161718192032122232425333infantsJJ Pediatr,2005,147(3):341-347Lindner W,Vossbeck S,Hummler H,et a1Delivery roommanagement of extremely low birth weisht inf

    15、ants:spontaneousbreathing or intubation9JPediatrics,1999,103(5 Pt 1):961-967John PC,Eric CE,Anne RH,et a1Manual of Neonatal CareM7th edLoudon:Lippincott Williams and Wilkins,2012van den Berg E,Lemmers PM,Toet MC,et a1Effect of theInSurEprocedure on cerebral oxygenation and electrical brainactivity o

    16、f the preterm infantJArch Dis Child Fetal NeonatalEd,2010,95(1):F53_58Sandri F,Plavka R,Simeoni U,et a1The CURPAP study:aninternational randomized controlled trial to evaluate the efficacy ofcombining prophylactic suffactant and early nasal continuouspositive airway pressure in very preterm infantsJ

    17、Neonatology,2008。94(1):60-62Donn SM,Sinha SKManual of neonatal respiratory Cal_eM3rd edNew York:Springer,2012:237-244邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕实用新生儿学M4版北京:人民卫生出版社,2012Modey CJVolumelimited and volume-targeted ventilationJClin Perinatol,2012,39(3):513-523Reyes ZC,Claure N,Tauscher MK,et a1Randomized,controUed trial

    18、 comparing synchronized intermittent mandatoryventilation and synchronized intermittent mandatory ventilationplus pressure support in preterm infamsJ。Pediatrics,2006,118(4):1409-1417Davis PG,HendersonSmart DJNasal continuous positive airwayspressure immediately after extubation for preventing morbid

    19、ity inpreterm infantsJCochrane Database Syst Rev,2003(2):CD000143Stefanescu BM,Murphy WP,Hansell BJ,et a1A randomized,controlled trial comparing two different continuous positive airwaypressure systems for the SUCCeSSfUl extubation of extremely lowbirth weight infantJPediatrics,2003,112(5):10311038B

    20、handari V,Gavino RG,Nedrelow JH,et a1A randomizedcontrolled trial of synchronized nasal intermittent positive pressureventilation in RDSJJ Perinatol,2007,27(11):697-703Moretti C,Giannini L,Fassi C,et a1Nasal flowsynchronizedintermittent positive pressure ventilation to facilitate weaning invery lowb

    21、irth weight infants:unmasked randomized controlledtrialJPediatr Int,2008,50(1):85-91Kamlin C,Davis PGLong versus short inspiratory times inneonates receiving mechanical ventilationJCochrane DatabaseSyst Rev,2004(4):CD004503Rimensberger PCPediatric and neonatal mechanical ventilationMNew York:Springe

    22、r,2015The HIFI Study GroupHishfrequency oscillatory ventilationcompared with conventional mechanical ventilation in the treatmentof respiratory failure in preterm infantsJN EngI J Med,1989,320(2):88-93HendersonSmart DJ,Cools F,Bhuta T,et a1Elective highfrequency oscillatory ventilation versus conven

    23、tional ventilation foracute pulmonary dysfunction in preterm infantsJCochraneDatabase Syst Rev。2007(3):CD000104Dargaville PA,Copnell BAustralian and New Zealand NeonatalNetworkThe epidemiology of meeonium aspiration syndrome:incidence,risk factors,therapies,and outcomeJPediatrics,2006,117(5):1712-17

    24、21PiUow JJHishfrequency oscillatory ventilation:mechanisms ofgas exchange and lung mechanicsJCrit Care Med,2005,33(3Suppl):S135-141(收稿日期:2015-03-06)(本文编辑:李伟)万方数据“新生儿机械通气常规”解读作者: 薛辛东, 富建华作者单位: 中国医科大学附属盛京医院新生儿科,沈阳,110004刊名: 中华儿科杂志英文刊名: Chinese Journal of Pediatrics年,卷(期): 2015,53(5)引用本文格式:薛辛东.富建华 “新生儿机械通气常规”解读期刊论文-中华儿科杂志 2015(5)

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