高血压相关知识调查问卷.doc

1、 高血压相关知识调查问卷一、基本情况姓名：_；年龄：_岁；性别：_ ；家庭住址：_ 身高：_cm；体重：_kg； 职业：_；文化程度：_（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或本科1、 您知道自己的血压水平吗? * A.是 B.否 2、 您最近一次测量血压是什么时候? * A.最近 3 个月内 B.3-6 个月前 C.6 个月至 1 年前 D.1 年多前 E.我不记得了 F.我从未测量过血压 3、 您患高血压多久了 ? * A.1 年 B.2-3 年 C.3-5 年 D.5 年以上 E.无 F.不知道 4、 您是否服用高血压的药物？ * A.是 B.否 5、 血压高时有症状吗

2、 ? * A.是 B.否 6、 你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选 ) * A.高血压家族史 B.超重/ 肥胖 C.不常运动 D.高度紧张状态 E.糖尿病 F.年龄 G.高盐饮食 H.种族 I.高脂饮食 J.过量饮酒 K.性活动 L.吸烟 M.其他: 7、 您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ * A.有 B.无 C.我不知道 8、 高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？ * A.120/80 B.130/85 C.140/90 D.160/95 9、 高血压易对哪些器官造成危害? （多选） * A.心 B.脑 C.肾 D.眼 E.动脉 F

3、.不知道 10、 您的高血压知识主要来源是 ? （多选） * A. 广播电视台 B.健康书刊 C.家人朋友 D.医务人员 E.网络 11、 你的饮食中含盐情况如何？（多选） * A.口味重，含盐多 B.口味中等 C.口味清淡，含盐少 12、 近 1 年您每天的饮酒情况如何？ * A.每天饮酒，半斤 B.每天饮酒，2 两 C.每天饮酒，1 两 D.每天饮酒，1 两以下 E.不饮酒 13、 近 1 年您每天的吸烟情况如何？* A.每日吸香烟，20 支以上，B. 每日吸香烟，10-20 支每日吸香烟，C.5 每日吸香烟，-10 支 D.5 支以下每天吸烟，不固定数量，E. 不吸烟 14、 近 1 年您每周运动情况如何？* A.每周运动 5 次以上（每次持续30 分钟以上） B.每周运动 3-5 次（每次持续30 分钟以上） C.每周运动 2-3 次（每次持续30 分钟以上） D.每周运动 1 次（每次持续 30 分钟以上） E.不运动 15、 您每月自测几次血压？ * A.4 次 B.3 次 C.2 次 D.1 次 E.从来不测 16、 您使用哪类血压计？ * A.电子血压计 B.水银柱血压计 17、 您多长时间做一次健康体检？ * A.每 6 个月一次 B.每年一次 C.每两年一次 D.每 3-5 年一次 E.从未做过健康体检 F.我不记得了