1、 1 第 一 章 妇 科 第 一 节 流 产 【 病史采集】 1 育龄妇女有停经、早孕反应注意有无反复流产史。 2 腹痛、阴道流血症状注意有无组织物排出。 【 体格检查】 1 全身检查失血表现。 2 妇科检查消毒条件下进行注意子宫大小是否与停经周数相符宫颈口扩张情况、羊膜 囊突出否及妊娠物堵塞情况出血情况。 【 实验室检查】 1 化验检查血常规、血型出、凝血时间血、尿HCG 过期流产者进行DI C 筛查试验 血小板计数、凝血酶原时间纤维蛋白原定量测定HP L 、E3 及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。 2 器械检查B 型超声检查。 【 诊断与鉴别诊断】 根据病史及临床表现多可确诊流
2、产仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况各型流产处理方法不一应与下列疾病鉴别 1 功能性子宫出血 2 异位妊娠 3 葡萄胎 4 子宫肌瘤。 【 治疗原则】 1 先兆流产 1 稳定情绪、卧床休息、禁止性交 2 补充维生素E 、叶酸应用黄体酮或HCG 。 2 难免流产及不全流产 1 孕龄小于1 2 周、不全流产者及时清宫 2 孕龄大于1 2 周者加强宫缩排出胎儿胎盘 3 纠正贫血预防感染。 3 稽留流产 1 有凝血功能障碍者予改善凝血功能 2 运用雌激素增强子宫敏感性 3 清宫、钳刮或引产同上述原则。 4
3、习惯性流产 1 孕前夫妻同查病因 2 妊娠期治疗同先兆流产 3 有子宫畸形者予手术治疗矫正 4 妊娠1 2 2 0 周后行子宫内口缝扎术必要时。 2 第 二 节 异 位 妊 娠 【 病史采集】 1 停经史须注意个别病人无停经史 2 阴道出血 3 下腹疼痛 4 伴随症状恶心、呕吐、直肠刺激症状晕厥、休克症状 5 前次月经期生育史、避孕及盆腔炎史。 【 物理检查】 1 全身检查病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音 2 妇科检查阴道血迹宫颈着色、举痛子宫大小、漂浮感后穹隆饱满一侧盆腔有无 压痛、边界不清包块。 【 辅助检查】 1 实验室检查 1 血常规、尿常规出、凝血时间血型 2 尿H
4、CG 或血 HCG 必要时动态观察血 HCG 。 2 器械检查盆腹腔B 超有条件时可行阴道B 超。 3 特殊检查 1 后穹隆穿刺术 2 诊断性刮宫 3 腹腔镜检查。 【 鉴别诊断】 1 早孕 2 黄体破裂 3 滤泡破裂 4 急性盆腔炎 5 巧克力囊肿破裂 6 急性出血性输卵管炎。 【 治疗原则】 1 保守治疗 1 消炎 2 止血 3 杀胚胎药物。 2 手术治疗 1 手术指征 1 出现内出血、休克 2 妊娠月份较大 3 间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠 4 保守中HCG 持续阳性或上升腹痛反复发作者 5 不需保留生育功能或要求绝育者。 2 手术方式 1 剖腹患侧输卵管切除术 2 腹腔镜下输卵管开窗
5、术。 3 第 三 节 女 性 生 殖 系 统 炎 症 滴 虫 性 阴 道 炎 【 病史采集】 白带增多呈灰黄色泡沫状外阴骚痒蚁走感或灼热感。可伴排尿痛及性交痛。 【 体格检查】 阴道粘膜充血易出血可见散在性红色点状丘疹。以穹窿部最明显。 【 实验室检查】 取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。 【 鉴别诊断】 通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。 【 治疗原则】 1 灭滴灵0 . 2 g / 次每日3 次1 0 天为一疗程。反复发作者夫妇双方同时使用。孕妇及哺乳期妇女忌用。 2 灭滴虫栓每晚塞阴道1 粒1 0 天为1 个疗程。 3 用1 : 5 0 0 0 高锰酸钾
6、溶液坐浴1 次/ 日2 0 分钟/ 次。 4 用0 . 5 1 醋酸冲洗阴道后上灭滴灵2 0 0 mg 每晚塞阴道1 次1 0 次为1 个疗程。 5 苦参3 0 g 蛇床子3 0 g 黄柏1 5 g 白癣皮3 0 g 水煎后薰洗外阴。 6 第一疗程结束后于下次月经净后复查滴虫如阴性再巩固1 个疗程经净后连续检查3 个月。孕妇以局部治疗为主。 霉 菌 性 阴 道 炎 【 病史采集】 外阴搔痒、灼热痛、白带多呈凝乳状或豆渣样。 【 体格检查】 外阴表皮有搔痒痕迹或破损阴道粘膜红肿。 【 实验室检查】 1 取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。 2 查尿糖或血糖。 【 治疗原则】 1 2 4 碳酸
7、氢钠冲洗阴道7 1 0 天为一疗程。 2 选用制霉菌素5 1 0 万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺2 0 0 mg 每晚塞阴道1 次1 0 天为1 个疗程。 3 用3 克霉唑软膏擦外阴。 4 严重者口服制霉菌素5 0 1 0 0 万单位3 次/ 日7 1 0 天为1 个疗程。 5 中药一枝黄花3 0 g 蛇床子3 0 g 土茯苓3 0 g 黄柏1 5 g 川椒6 g 煎汤薰洗。 6 疗程结束后于下月月经干净后复查如阴性再巩固1 2 个疗程每次经净后查霉菌3 个月孕妇以局部用药为宜。 4 老 年 性 阴 道 炎 【 病史采集】 1 白带增多白色或血性甚可呈脓性。 2 外阴搔痒或干燥、疼痛
8、、灼热感。 【 检 查 】 阴道粘膜薄有散在斑点状充血或出血点有时有浅表溃烂甚至可形成粘连或狭窄。 【 实验室检查】 1 阴道涂片基底细胞居多清洁度差。 2 取阴道分泌物检查滴虫、霉菌、淋菌与以上的阴道炎相鉴别。 【 治疗原则】 1 清洗外阴用氯乙栓含氯霉素及乙烯雌酚每晚塞阴道1 枚10 天为1 个疗程。 2 用0.5% 醋酸或1% 乳酸溶液冲洗阴道每日或隔日1 一次。 3 尼尔雌醇E3 醚2mg 每2 周服1 次或5mg 每月服1 次。 4 中药知柏地黄丸4.5g 口服每日2 次10 14 天为1 个一疗程。 慢 性 宫 颈 炎 【 病史采集】 1 白带多呈乳白色粘液样有时呈淡黄色脓性或血性
9、。 2 腰骶部酸痛及下腹部坠痛。 【 妇科检查】 1 宫颈有不同程度的糜烂、肥大腺体潴留囊肿及息肉等。严重时有接触性出血临床根据糜烂面的大小分三度 1 度轻度糜烂面不超过宫颈面积的1 3 2 度中度糜烂面占整个宫颈面积的1 3 2 3 3 度重度糜烂面占整个宫颈面积的2 3 以上。 2 在诊断宫颈糜烂时还应明确类型 1 单纯型糜烂面光滑仅有单层柱状上皮复盖。 2 颗粒型糜烂面呈颗粒突出柱状上皮增生所致。 3 乳头状糜烂面凹凸不平表面呈乳头状有间质组织增生。 3 宫颈管炎炎症局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织常伴结缔组织增生及宫颈肥大有时宫颈管粘膜增生向外口突出红肿充血。 【 实验室检查】 常规作宫颈
10、刮片防癌检查必要时作阴道镜检查宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。 【 治疗原则】 轻、中度考虑药物治疗 1 妇炎栓、妇炎平等每晚塞阴道1 片10 天为1 个疗程。 2 0.5 新霉素棉球贴敷宫颈或用0.5 氯霉素鱼肝油棉球贴敷宫颈糜烂面上棉球另一端带线头露于阴道口外约3cm 24 小时内自行取出8 10 天为1 个疗程。 3 中药治疗 4 电熨、激光、冷冻、微波等治疗一般在月经净后3 7 天进行治疗。 5 以上治疗无效考虑宫颈锥形切除或全子宫切除术。 5 急 性 盆 腔 炎 【 病史采集】 1 常有产后、流产后或盆腔手术感染史慢性盆腔炎史原发或继发不孕史。 2 常有高热、寒战、头痛、食欲
11、不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多有时在排尿、 排便时出现疼痛症状。 【 体格检查】 1 身体状况急性面容体温高、心率快下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛 2 阴道检查可见阴道及宫颈充血有时阴道内有脓性分泌物宫颈举痛子宫稍大有压痛两侧附件增厚有明显压痛甚至扪及包块。 【 实验室检查】 1 血、尿常规白细胞升高达1.5 3 万mm3中性粒细胞增加。 2 血沉。 3 宫腔物培养、药物敏感试验。 4 血培养、药物敏感试验。 【 治疗原则】 1 一般治疗卧床休息半卧位。补充营养水分纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化及时发现休克及盆腔脓肿
12、破裂。 2 抗炎治疗根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。 3 手术治疗如积极抗炎治疗体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂应及时行剖腹探查切开脓肿。如脓肿位置较低向后穹窿膨出时可作阴道后穹窿切开引流。 4 中医中药治疗。 慢 性 盆 腔 炎 及 亚 急 性 盆 腔 炎 【 病史采集】 1 曾有急性盆腔炎的病史。 2 有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。 3 月经失调周期不规则经量增多经期延长或伴有痛经。 4 常有继发不孕史。 【 妇科检查】 子宫常呈后位活动受限有输卵管炎时可摸到增粗的输
13、卵管并有压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时在一侧或两侧可扪及囊性肿块周围有粘连不易活动有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛子宫骶骨韧带增粗有压痛变硬。 【 实验室检查】 1 血常规、血沉 2 必要时取宫腔分泌物培养 3 有块状物时作超声检查。 【 治疗原则】 1 一般治疗解除思想顾虑增强治疗信心注意营养及劳逸结合。 2 物理治疗常用超短波、短波、激光等10 次为1 个疗程。 6 3 抗生素及皮质激素的联合治疗第一周用强的松5mg qid 口服第二周5mg tid 第三周5mg bid 第四周5mg qd 第一、二周时加用抗生素以后单用激素。 4 药物治疗粘连 1 糜蛋白酶2.55mg(im) 隔
14、日1 次共510 次 2 透明质酸酶1500 单位肌注隔日1 次共510 次每日3 次。 3 菠萝蛋白酶每日3 次710 天为1 个疗程。 5 手术治疗如炎性包块久治无效且反复发作者盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40 岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。 6 中医中药治疗。 【 预 防 】 注意个人卫生及消毒隔离避免感染积极彻底治疗急性盆腔炎。 第 四 节 功 能 失 调 性 子 宫 出 血 【 病史采集】 1 一般情况年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况有无慢性病等 2 月经异常的情况发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出
15、血前有无停经史等 3 有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。 【 体格检查】 1 全身检查结合病史进行系统检查除外全身性疾病所致的月经异常 2 妇科检查除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。 【 实验室检查】 1 化验检查血、尿常规血、尿HCG 测定内分泌激素测定 2 器械检查B 超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查 3 特殊检查诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。 【 诊 断 】 根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B 超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定可将功能失调性子宫出血
16、分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜由于缺乏孕激素的作用在单纯雌激素的作用下表现出四种不同的增生性变化子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。 【 鉴别诊断】 必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。 应注意与下列疾病鉴别 1 异常妊娠及妊娠并发症如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等 2 生殖器肿瘤如子宫肌瘤、子
17、宫内膜癌、卵巢肿瘤等 3 生殖道感染如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等 4 全身性疾病如高血压、血液病、甲状腺功能的改变 5 性激素类药物使用不当。 【 治疗原则】 1 内科治疗 1 一般治疗休息服用维生素、补血药纠正贫血 7 2 止血一般止血药物如止血敏、安络血、止血芳酸等性激素类药物如雌激素、孕激素类药物。 3 调整周期性腺素控制模仿生理性月经周期适用于青春期功血一般要用药23 个周期 4 促排卵用于青春期与生育期妇女止血和调整周期后促使卵巢功能恢复和排卵常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等对于更年期妇女则以调整周期、减少经量为原则。 2 手术治疗 1 刮宫止血 2 子宫内膜切除术 3
18、 年龄大、药物和刮宫治疗无效子宫内膜腺瘤型增生过长者全子宫切除术。 第 五 节 闭 经 【 病史采集】 1 子宫性闭经 1 先天性子宫缺陷从无月经来潮 2 子宫内膜损伤人流术、产后出血刮宫造成子宫内膜损伤或炎症引起宫腔闭锁 3 子宫切除或子宫腔内放射治疗。 2 卵巢性闭经 1 先天性卵巢发育不全或缺如 2 卵巢功能早衰指40 岁前绝经者 3 卵巢已切除或组织已破坏 4 卵巢功能性肿瘤。 3 垂体性闭经 1 低促性腺激素性闭经常发生于低体重妇女 2 垂体梗死产后大出血引起席汉综合征 3 垂体肿瘤压迫下丘脑或垂体发生高催乳激素血症或溢乳。 4 下丘脑性闭经中枢神经系统下丘脑功能失调影响垂体进而影响
19、卵巢。如特发性因素、精神因素、体重下降、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征及其它内分泌异常。 【 体格检查】 一般情况较差精神不佳体重低于基本标准体重。 1 妇科阴道双合诊先天性子宫缺陷者盆腔子宫缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔扪及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔双侧可扪及增大的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤可扪及附件实质性肿瘤。 2 辅助检查 1 B 超先天性无子宫、无卵巢无子宫及卵巢投影。卵巢功能性肿瘤有肿瘤特异投影 2 子宫输卵管造影可确定子宫内膜结核宫腔闭锁 3 宫腔镜检查可直视子宫内膜情况 4 诊断性刮宫可确诊子宫内膜结核 5 X 线或CT 扫描可确诊垂体肿瘤。 【 实验室检查】 1 卵巢功能测定 1
20、 基础体温测定 2 阴道脱落细胞检查 3 宫颈粘液结晶检查 4 血甾体激素测定。 8 2 放射免疫测定血FSH 、LH 、PRL 。 3 垂体兴奋试验助诊席汉综合征。 【 诊断和鉴别诊断】 详细采集病史根据体格检查、妇科检查及实验室检查和辅助检查可以确诊闭经的原因。需排除妊娠引起的闭经。需与生理性闭经鉴别。 【 治疗原则】 1 全身治疗闭经的发生与神经内分泌的调控有关全身体质性治疗和心理学治疗有重要意义。如闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起供给足够的营养保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响应消除紧张的焦虑情绪。 2 病因治疗闭经因器质性病变引起如宫腔粘连者应扩张宫腔即放节育器同时给予雌激素防
21、止再粘连待月经来潮3 4 次方可取器。或可在宫腔镜下直视分离粘连。诊断为结核性子宫内膜炎可积极抗痨治疗。诊断为卵巢肿瘤可及早手术治疗。垂体肿瘤诊断明确要制定治疗方案。 3 性激素治疗 1 雌一孕激素序贯疗法对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者应用性激素出现周期性撤药出血可促性生殖器及第二性症发育。对下丘脑垂体产生反馈而引起调节作用。 2 雌一孕激素合并治疗其作用为抑制垂体分泌促性腺激素停药后可能出现反跳作用使月经恢复及排卵。 4 诱发排卵下丘脑垂体性闭经而卵巢功能存在且要求生育者可根据临床状况选用促排卵药。 1 下丘脑垂体功能失调常选用CC 诱导排卵 2 下丘脑功能衰竭宜选用HMG-HCG
22、方案 3 高催乳激素血症并垂体肿瘤溴隐亭2.5mg qd 配伍应用性激素、促性腺激素1 个月后无效溴隐亭加量5 7.5mg qd 最大剂量不超过10mg 连续治疗3 6 个月。治疗中监测血PRL 浓度以决定药量。 第 六 节 女 性 生 殖 系 肿 瘤 子 宫 肌 瘤 【 病史采集】 1 月经改变浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。 2 下腹部包块肌瘤大于妊娠3 个月大小以上可扪及质地较硬形态不规则。 3 腰疼、白带增多因肌瘤使宫腔增大内膜腺体增多阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死阴道可排出奇臭脓性分泌物。 4 压迫症状压迫膀胱可出现尿频排尿障碍
23、压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。 5 不孕占30 40 。 6 继发贫血长期月经过多可引起贫血的一系列症状。 【 体格检查】 1 腹部检查肌瘤大於妊3 个月以上可在下腹部扪及形态不规则质较硬的包块。 2 妇科阴道双合诊检查子宫增大单个或多个肿物质硬与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道窥器下可以见到。 3 辅助检查B 超可见子宫形态失常有异常投影。 【 实验室检查】 1 血常规、尿常规、大便常规 9 2 血型 3 肝、肾功能、乙肝二对半检查。 【 诊断和鉴别诊断】 1 根据病史临床表现妇科阴道双合诊及辅助B 超检查可以诊断。但对于
24、小肌瘤、症状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。 2 需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块进行鉴别。 【 治疗原则】 1 随访观察若肌瘤小、无症状一般不需治疗可3 6 个月随访1 次如发现增长迅速或并有症状可考虑进一步治疗。 2 药物治疗肌瘤小于妊娠2 个月大小症状不明显已近绝经期或全身情况差不能手术者可给予药物对症治疗。如用雄激性丙酸睾丸素100mg 肌注每日1 次共3 次月经期用药但每月不可超过300mg 以免引起超男性化。 3 手术治疗若肌瘤大于2 个半月妊娠子宫大小或症状明显导致继发贫血者应手术治疗。 手术方法 1 未婚或不孕者单个肌瘤基底
25、不大可行肌瘤剜除术。 2 对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已绝经妇女双侧卵巢可一并切除以免发生卵巢肿瘤后患。 3 粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口可行阴道肌瘤摘除术。 4 子宫肌瘤合并妊娠如影响胎儿下降可行剖宫产术胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子宫。 宫 颈 癌 【 病史采集】 1. 浸润前期的宫颈癌可无症状或仅有分泌物增多粉色白带等宫颈糜烂的表现部分患者可有接触出血性交、阴道检查等或排便后出血。 2. 浸润癌主要表现为阴道不规则出血或米汤状的恶臭分泌物晚期可有腰骶部疼痛、尿闭及肾功能不全等继发性症状。 【 体格检查】 1 癌前病变、原位癌及极早期浸润癌宫颈光滑或为不同程度的糜烂易有接触性出血。 2
26、 浸润癌可分为 1 外生型菜花样结节样、质脆、易出血。 2 内生型肥大质硬如桶状。 3 晚期癌组织坏死脱落成溃疡空洞型。三合诊检查根据浸润程度可扪及主、骶韧带增粗无弹性甚至为“冰冻骨盆”。 【 辅助检查】 1 子宫颈刮片细胞学检查提示癌细胞存在。 2 碘试验不着色者为阳性在该部位取活检。无阴道镜时可借助该试验发现异常部位。 3 阴道镜检查临床可疑或细胞学检查异常而又无明显的子宫颈癌体征时均应进行阴道镜检查以协助定位提高活检检出率。 4 子宫颈活体组织检查这是最可靠和不可缺少的方法有钳取法、子宫颈管刮取法及子宫颈锥形切除法等前两种常用。 5 其他辅助检查如胸片、静脉肾盂造形、膀胱镜、直肠镜、同位
27、素肾图等视病情选择。 10 【 治疗原则】 1 手术治疗 1 适应证0 a 期年轻、卵巢无病变者可保留卵巢。 2 术式选择 1 宫颈锥形切除术适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围CIN 患者需保留生育功能且术后可随访者。 2 全子宫切除术适用于宫颈原位癌。 3 次广泛全子宫切除术适用于宫颈癌a 期。 4 广泛性全子宫切除术适用于b a 期。 2 放射治疗包括腔内放射和体外照射 1 适应证各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌。 2 禁忌证 1 骨髓抑制白细胞3000 ul 血小板70000 ul 者。 2 急性或亚急性盆腔炎症未获控制者。 3 肿瘤泛化恶液质尿毒症者。 4 急性肝炎精神病发作期严重
28、心血管疾患未获控制者。 3 治疗方案 1 原位癌及a 期单纯腔内放疗。 2 b 期以上需行腔内放疗体外放疗。 3 为缩小肿瘤减少术中癌细胞播散可采用术前腔内放疗。手术切除不理想或病检有淋巴结转移应行术后体外照射。 4 具体实施在放疗科进行。 3 化学药物治疗 1 适用证b 期宫颈癌局部肿瘤巨大伴有宫旁团块浸润或病理分级在级以上者可用化疗配合放疗期宫颈癌术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者宫颈癌放疗或术后复发转移以及晚期宫颈癌均属化疗范围。 2 禁忌证骨髓抑制、恶病质以及脑、肝、肾有严重病变者。 3 化疗药物环磷酰胺(CTX) 、消瘤芥(AT1258) 、5- 氟脲嘧啶(5-Fu) 、争光霉素
29、(BLM) 、烈霉素(MMC) 、阿霉素(ADM) 、顺铂(DDP) 等。 子 宫 内 膜 癌 【 病史采集】 1 多发于绝经期前后妇女 2 阴道不规则出血及血性白带 3 常有不孕、肥胖、高血压、糖尿病等病史 4 下腹隐痛下肢及腹壁水肿 5 转移灶症状。 【 物理检查】 1 全身检查 2 妇科检查子宫大而软或正常大或萎缩盆腔有无转移灶。 【 辅助检查】 1 实验室检查 11 1 血常规尿常规出、凝血时间、血型、肝肾功能、乙肝两对半、CA125 、空腹血糖、血沉 2 宫颈涂片。 2 器械检查胸部X 线摄片、心电图、盆腔B 超、MRI 3 特殊检查 1 诊断性分段诊刮以明确临床分期 2 宫腔镜检查
30、。 【 鉴别诊断】 1 子宫肌瘤 2 子宫腺肌病 3 子宫肉瘤 4 功能失调性子宫出血 5 宫颈癌。 【 治疗原则】 1 保守治疗适用于晚期癌复发不宜手术者。 1 孕激素治疗 2 抗雌激素药物 3 放射治疗。 2 手术治疗 1 手术指征适于期以内或部分期病人 2 手术方式 1 次广泛子宫切除双附件切除术适于期患者 2 广泛子宫切除术盆腔淋巴结清扫术适于期患者。 3 放射治疗适于期、期或年老体衰或伴严重合并症以及补充放疗者。 附子宫内膜癌分期FIGO 1989) 期肿瘤局限于子宫体 a 肿瘤局限于子宫内膜 b 侵犯肌层 1 2 期癌肿侵犯宫颈 a 侵犯宫颈腺体 b 侵犯宫颈间质 期癌肿扩散至子宫
31、外 a 侵犯子宫浆膜层或附件腹水中有癌细胞 b 转移至阴道 c 转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结 期 a 侵犯膀胱或直肠粘膜 b 已有远处转移或侵犯腹股沟淋巴结。 按组织学分级各期可分G1G2G3。 12 第 七 节 妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 良 性 葡 萄 胎 【 病史采集】 1 停经史 2 早孕反应剧烈甚至妊高征表现 3 不规则阴道流血、水泡样物流出 4 下腹胀痛、隐痛 5 有无咳痰带血 6 贫血及感染症状。 【 物理学检查】 1 全身检查 2 专科检查阴道及宫颈淤血着色、软注意有否紫色结节子宫超停经月份张力高附件有否肿块。 【 辅助检查】 1 实验室检查血、尿常规尿HCG 血清HCG
32、定量测定 2 器械检查胸部X 线摄片、盆腔B 型超声检查。 【 鉴别诊断】 1 流产 2 双胎妊娠 3 羊水过多。 【 治疗原则】 尽快清宫严密随访。 1 配血、输液条件下吸宫尽量吸净宫腔内容物将近宫壁组织送病理检查酌情7 天2 次清宫送病理检查 2 纠正贫血、预防感染 3 每次清宫后次日行B 超检查宫腔有无组织残留及黄素囊肿 4 40 岁以上无生育要求者、葡萄胎粒小者行全子宫切除术 5 预防性化疗。 6 随访葡萄胎组织清宫后每周测定血清HCG1 次共4 次以后每月1 次持续测半年然后每半年1 次至少2 年以上至少1 年内不能怀孕。 绒 毛 膜 癌 【 病史采集】 1 末次妊娠情况 2 有无葡
33、萄胎史 3 有无停经、不规则流血、咳痰带血、一过性肢体失灵、喷射性呕吐、失语、头痛。 【 物理检查】 1 全身检查注意肺部罗音、肢体活动及有无偏瘫体征 2 专科检查阴道、宫颈有无褐色结节子宫大小、光滑程度、质地、有无包块及其血管搏动。 13 【 辅助检查】 1 实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、血清HCG 测定 2 器械检查心电图、胸部X 线摄片、超声波盆腹腔检查 3 特殊检查 1 诊刮 2 宫腔镜。 【 鉴别诊断】 1 恶性葡萄胎 2 合体细胞子宫内膜炎。 3 胎盘残留。 【 治疗原则】 1 化学治疗首选5-FU 和KSM 1 加强营养注意卫生预防感染 2 用药前必须查血、尿常规肝肾功能血
34、清HCG 胸部X 摄片疑脑转移时做头部CT 检查 3 根据标准体重计算化疗药用量用药期间隔日称体重一次下降明显者调整用药量 4 每3 天查血象1 次WBC 4000/mm3 则每日必查1 次如WBC 3500/ mm3BPC 10 万/ mm3则停药若WBC 2500/ mm3需置隔离消毒室和成份输血 5 化疗期间用多贝氏液漱口对症治疗口腔溃疡 6 呕吐可用止吐剂大便频要查电解质注意真菌感染给予治疗 7 肝功能异常护肝治疗 8 两个疗程化疗无效者更换化疗药物 9 停药指征 1 临床症状消失 2 转移灶完全消失 3 血清BCG 正常后巩固化疗1 2 个疗程即可停药。 2 手术治疗经腹行次广泛子宫
35、切除术术前化疗2 3 天术后继续本疗程化疗。 第 八 节 子 宫 内 膜 异 位 症 【 病史采集】 1 生育年龄妇女有继发性进行性加重的痛经常伴经期肛门坠胀感及性交痛; 2 部分病例有经量过多或经期延长; 3 约半数病例有不孕史; 4 异位灶在直肠、膀胱有周期性的血便血尿异位灶在腹壁或会阴切口处则有周期性的疤痕疼痛和增大。 【 体格检查】 1 全身情况 2 妇科检查 1 典型盆腔子宫内膜异位症子宫后倾固定子宫后壁或骶骨韧带处扪及触痛结节或骶韧带增粗 2 病变累及卵巢可于子宫一侧或两侧触及粘连性包块月经前后包块大小有差异。 【 实验室检查】 1 化验检查抗子宫内膜抗体、CA125 滴定度增高
36、2 器械检查B 型超声波检查 3 特殊检查腹腔镜可了解病变的严重程度及进行分期。 14 【 诊断与鉴别诊断】 根据典型的痛经病史、妇科检查触及骶韧带增粗或触痛小结节及盆腔包块即可诊断不典型病例则要通过腹腔镜才能明确诊断。要注意与下列疾病鉴别 1 子宫腺肌病 2 子宫肌瘤 3 慢性盆腔炎 4 盆腔恶性肿瘤 5 盆腔结核。 【 治疗原则】 1 药物治疗适用于病情轻或近更年期即将绝经的病人另外配合手术治疗术前用药使病灶软化利于手术术后用药对于手术未切净的细小残存病灶可进行继续治疗巩固疗效一般用药时间3 个月到半年 1 内美通月经期第一天开始2.5mg/ 天每周2 次6 个月为1 个疗程 2 丹那唑剂
37、量400800mg/ 天月经第一天开始给药36 个月1 个疗程阴道给药可减少用药剂量降低副作用的发生率 3 促性腺激素释放激素类似物LHRH-A 喷鼻给药或皮下给药长效LHRH 激动剂Goserelin3.6mg 每月皮下埋植1 次36 个月为1 个疗程 4 三苯氧胺10mg bid 月经第五天开始20 天为1 个疗程一般应用6 个疗程左右注意白细胞减少 5 棉酚10mg bid,2 个月后改为20mg 每周2 次68 个月为1 个疗程棉酚有排钾作用应同时给钾 6 高效合成孕激素有炔诺酮、异炔诺酮等 7 米非司酮Ru486 , 10 50mg/ 天3 6 个月为1 个疗程。 2 手术治疗 可分
38、为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三种包括腹腔镜下手术、B 超下囊肿穿刺术和剖腹探查术应根据病情轻重、患者的年龄及对生育的要求选择不同的手术方式。 3 放射治疗放射线对异位的子宫内膜破坏并不明显但对既不能耐受激素治疗又因病变位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连尤其是合并严重心、肺、肾疾病不能耐受手术者可采用体外照射破坏卵巢功能以达到治疗目的。 第 九 节 子 宫 脱 垂 【 病史采集 】 1 阴道有可还纳物脱出 2 下腹坠感及腰酸 3 大小便情况 4 难产史及产后负重史 5 有无长期咳嗽、便秘。 【 物理检查 】 1 全身检查注意体质有否其它内脏下垂 2 专科检查会阴损伤情况脱出物有无感染屏气
39、时下降程度了解宫颈及宫体大小、活动情况及与坐骨棘、处女膜缘距离、分度阴道前后壁有无膨出咳嗽是否溢尿。 【 辅助检查 】 15 实验室检查血、尿常规肝肾功能老年患者血脂、胆固醇、甘油三酯、血糖、宫颈涂片查癌细胞。 【 鉴别诊断 】 1 膀胱膨出 2 子宫粘膜下肌瘤 3 慢性子宫内翻。 【 治疗原则 】 1 增强体质治疗慢性咳嗽保持大便通畅避免增加腹压中药可用补中益气汤或承气汤 2 度子宫脱垂可用子宫托 3 轻度和度脱垂者行曼彻斯特式手术或子宫悬吊术 4 重度和度脱垂者行阴式子宫切除术 5 老年或不能耐受大手术者可行阴道纵隔成形术。 16 第 二 章 计 划 生 育 手 术 第 一 节 放 置 宫
40、 内 节 育 器 【 适应证 】 凡已婚妇女自愿放置而无禁忌证。 【 禁忌证 】 1 严重的全身性疾病急性阶段 2 月经周期紊乱或经量过多者 3 生殖器官炎症 4 子宫颈内口过松重度撕裂严重子宫脱垂 5 子宫畸形或子宫及附件有肿块酌情处理双子宫各放一枚 6 宫腔深度 1 0 c m 7 产后未满三个月剖宫产后未满半年流产后月经未恢复正常者。 【 术前准备 】 1 详细询问病史及避孕史 2 妇科检查必要时阴道液查病原体 3 放置时间月经干净后3 7 日内人工流产同时放置产后未恢复月经应排除妊娠。 【 术中、术后注意 】 1 避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染放入宫腔一定要放到宫底 2 2 周内
41、禁止性生活与盆浴 3 定期复查术后1 个月、3 个月、半年各复查1 次如发现尾丝过长予以修剪复查未见环尾者可以作X 线盆腔透视或B 超。 【 取宫内节育器治疗性 】 1 有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效绝经半年后可取环 2 取出前应确定节育器在宫腔内 3 取环困难可在B 超或宫腔镜下操作 4 带器妊娠应先行人工流产继而取环 5 节育环异位妊娠待异位妊娠治疗后择期放置宫内节育器。 第 二 节 人 工 终 止 妊 娠 人 工 流 产 术 【 适应证 】 1 妊娠1 4 周以内要求中止妊娠而无禁忌证者孕1 0 周以内可在门诊进行人工流产吸宫术孕 1 0 周可宫腔插管入院次晨行钳刮术 2 因其他疾病
42、不宜妊娠。 【 禁忌证 】 1 各种疾病的急性阶段 17 2 生殖器急性炎症 3 全身情况不能胜任手术者经治疗好转后可住院手术 4 术前体温在3 7 . 5 以上者暂缓手术。 【 操作步骤 】 患者排空小便后取膀胱截石位。 1 判断子宫大小和方向 1 常规消毒铺巾后再次复查子宫位置用宫颈钳钳夹宫颈前唇若子宫前屈未能纠正可夹后唇稍向外牵拉固定宫颈 2 将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。 2 选择适当的吸管及负压 1 宫腔深度1 2 c m 以下选用6 7 号吸管 2 宫腔深度1 2 c m 以上选用7 8 吸管 3 负压上升保持4 0 0 5 0 0 mmHg 特别情况胎儿
43、大负压可以6 0 0 mmHg 术前试验是否呈负压。 3 正确判断吸宫已净 1 宫腔缩小吸头紧贴宫腔转动受限 2 宫壁粗糙刮出沙沙响声有坚实感流出泡沫样血液 3 探针测定宫腔深度一般较术前缩小1 3 c m 。 4 术后详细检查吸出物 1 有无绒毛 2 孕周大小与组织是否相符 3 孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整 4 未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形组织物送病检进一步找原因如发现水泡应想到葡萄胎并应送病检。 5 防止子宫穿孔哺孔期妊娠有剖宫产史或子宫有手术瘢痕子宫柔软以及子宫位置异常者易发生子宫穿孔手术操作要谨慎 1 术前一定要查清子宫位置、大小 2 术中应酌情加用宫缩剂 3 子宫极度前屈
44、或后屈尽量纠正成水平位 4 吸管不要紧贴在宫壁上更换方向最好在宫腔较宽部位移动每次吸引时间在4 0 秒左右最长不宜超过1 mi n 。 6 避免宫颈撕裂 1 宫颈固定好 2 轻柔地从小到大扩张宫颈 3 扩张器插进时无需过内口太深 4 执笔式握宫颈扩张器以一侧会阴的前壁支点 5 扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1 / 2 1 号 6 宫口太紧、扩宫困难者可1 % 地卡因0 . 5 1 ml 涂1 2 mi n 或导尿管放置4 8 h 后取出最多不超过2 4 h 。 7 术后卧床观察1 2 小时如无异常方可离去。若异常情况如出血、腹痛应住院治疗。 18 钳 刮 术 【 适应证 】 孕 1 1 1 4 周须终止妊娠者术前准备基本同人工流产吸宫术。 【 术前准备 】 测血常规、出、凝血时间及血型。 【 操作步骤 】 1 宫腔插入1 8 号导尿管注入Ri v a mo l 1 0 0 ml 于羊膜腔外插管时如有出血可能触及胎盘 应换部位重插2 4 h 后钳刮无需扩张宫颈 2 人工破膜及时合理使用催产素妊娠1 1 周者先钳破胎膜吸净羊水催产素合理使用 时间在羊水流净之后钳夹开始之前一般宫颈注射5 1 0 防止羊水栓塞 3 钳取胎盘及胎儿破膜钳取胎盘宫腔缩小钳取肢体钳碎脑颅取出 4 清理宫腔探查宫腔大小胎儿、胎盘与孕周是否相符合。 5 详细填写手术记录。 水 囊 引 产 术 【
